فيروس كورونا 2019 (كوفيد – 19): مشكلات تتعلق بالحمل

المُعد                       : فينشنزو برجيلا

مُحرر القسم          : تشارلز ج. لوكوود

نائب المُحرر            : فانيسا أ. براس

– يتم تحديث جميع الموضوعات حال توفر أدلة جديدة وانتهاء عملية المراجعة.

مراجعة العمل المنشور: أبريل 2020 | أخر تحديث تم لهذا الموضوع: 07 مايو 2020

المقدمة

يُعد فيروس كورونا 2 المرتبط بالمتلازمة التنفسية الحادة الشديدة، المعروف اختصارًا بـ سارس-كوف-2 (SARS-CoV-2) هو الفيروس المسبب لفيروس كورونا المستجد 2019 (كوفيد- 19).

تُحَدث المعلومات بشأن كوفيد-19 سريعًا، ويتم تحديث المبادئ التوجيهية المؤقتة ونشرها بواسطة العديد من المنظمات.

سيناقش هذا الموضوع الموضوعات المتعلقة بكوفيد-19 أثناء مدة الحمل والولادة.

من ناحية علم الفيروسات والأوبئة

يتم مراجعة الموضوعات العامة المتعلقة بالفيروس ودراسته، التوزيع الجغرافي، طريقة الانتقال، مدة العدوى، والمناعة ضد فيروس كورونا 2 المرتبط بالمتلازمة التنفسية الحادة الشديدة، سارس-كوف-2 (SARS-CoV-2)، مراجعة منفصلة مستقلة. (راجع مصدر: “Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Epidemiology, virology, clinical features, diagnosis, and prevention” “.

يتناول المقال العدوى المنتقلة عموديًا (راجع مصدر: ‘Vertical transmission’  أدناه)

طرق الوقاية

يتعين على السيدات الحوامل إتباع نفس التوصيات التي يتبعها السيدات غير الحوامل لتجنب التعرض للإصابة بالفيروس (مثل، التباعد الاجتماعي، نظافة الأيدي، وتطهير الأسطح). ويتعين متابعة السيدات اللواتي لهن تاريخ وبائي  (راجع مصدر: “Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Epidemiology, virology, clinical features, diagnosis, and prevention”, section on ‘Preventing exposure in the community’ )

كما على السيدات الحوامل اللواتي لديهن أطفال توخي الحذر. عادة ما تكون إصابة الأطفال بفيروس كوفيد-19 إصابة طفيفة وقد تكون دون ظهور أعراض، على الرغم من أنه تم الإبلاغ بوجود حالات حرجة. أوصت مراكز مكافحة الأمراض والوقاية منها بعدم السماح للأطفال باللعب مع أطفال من أسر أخرى، وذلك نظرًا لإمكانية انتقال عدوى سارس-كوف-2 (SARS-CoV-2) من الأفراد الذين لا تظهر عليهم أعراض الإصابة (أو الأفراد الذين لا تظهر عليهم الأعراض خلال فترة حضانة الفيروس)  [1-7]، كما أوصت بابتعاد الأطفال نحو  ≤ 6 أقدام (أكثر من متر) عند اللعب مع أشخاص آخرين خارج المنزل، بالإضافة إلى ارتداء أغطية الوجه (كمامات) في الأماكن العامة التي يصعب فيها الحفاظ على تدابير التباعد الاجتماعي الأخرى. [8]. (راجع مصدر: “Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Considerations in children”, section on ‘Should play dates and playgrounds be avoided?’.).

كما يوجد مخاوف إضافية لدى السيدات الحوامل العاملات في مجال الرعاية الصحية، لكن لا يوجد إرشادات مهنية معيارية موحدة لهن. تقترح بعض وحدات الموارد البشرية على السيدات الحوامل اللواتي في المدة الأخيرة من الحمل، خاصة خلال الأسبوع 36≥، أن يتوقفن عن الاختلاط المباشر مع المرضى المصابون بالفيروس، وذلك للحد من تعرضهن للإصابة بالعدوى ومضاعفتها. والخيار الأكثر شيوعًا، يمنحون السيدات الحوامل العاملات في مجال الرعاية الطبية خيار إعادة الانتداب (إعادة التكليف) أو الحد من تعرضهن واختلاطهن للمرضى المؤكد إصابتهم بفيروس كوفيد-19 (Covid-19) أو المشتبه إصابتهم، وخاصة أثناء وجود إجراءات عالية الخطورة (على سبيل المثال، إجراءات توليد الهباء الجوي). تقترح الجمعية الدولية للأمراض المُعدية فيما يتعلق بأمراض النساء والتوليد على السيدات الحوامل العاملات في ظروف عالية المخاطر (على سبيل المثال، المخاض والولادة، غرفة العمليات، أقسام الأمراض التنفسية، أو وحدات العناية المركزة ووحدات الرعاية المتوسطة) الانتقال لظروف طفيفة المخاطر، خاصة خلال الأسبوع 24 ≤ من الحمل. [9].

الأعراض السريرية

يتعين أن يخضع جميع السيدات الحوامل لملاحظة تطور أعراض وعلامات كوفيد-19، خاصة في حالة تعرضهن للاختلاط المباشر مع حالة مؤكدة أو أشخاص يخضعون للفحص.   كانت أكثر الأعراض شيوعًا، في مراجعة نظامية تضمنت 356 حالة لسيدات حوامل (33 دراسة بحثية)، هي الإصابة بالحمى (67% من الحالات)، السعال (66 % من الحالات)، ضيق التنفس (7% من الحالات)، التهاب الحلق (7% من الحالات)، الإعياء (7% من الحالات)، ألم عضلي (6% من الحالات) [10]. كما تم الإبلاغ عن أعراض أخرى تضمنت سيلان/ احتقان الأنف، فقدان الشهية، غثيان/ قيء، صداع، وإمكانية الإصابة باضطرابات في الشم والتذوق. تضمنت النتائج المعملية انخفاض مستوى اللمفاويات (14% من الحالات)، زيادة طفيفة في إنزيمات الكبد (5% من الحالات)، نقص الصفائح الدموية (1% من الحالات) [10]. وتتشابه تلك الأعراض السريرية مع أعراض الأشخاص غير الحوامل. (راجع مصدر:  “Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Epidemiology, virology, clinical features, diagnosis, and prevention” ).

تتضمن مضاعفات العدوى التعرض لمتلازمة الضائقة التنفسية الحادة (ARDS)، عدم انتظام ضربات القلب، إصابة قلبية خطرة، وأزمة قلبية. (راجع مصدر: “Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Critical care and airway management issues” and “Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Arrhythmias and conduction system disease” and “Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Myocardial injury”.)).

تصنيف حدة المرض __ في الولايات المتحدة الأمريكية، صَنفت معاهد الصحة الوطنية حدة المرض على النحو التالي [11]:

• عدوى دون ظهور أعراض أو ما قبل ظهور الأعراض: نتيجة إيجابية لاختبار سارس-كوف-2 (SARS-CoV-2) ولكن دون ظهور أعراض.
• حالة/ مرض طفيف: ظهور أي علامات أو أعراض (مثلا، حمى، سعال، التهاب حلق، الشعور بالإعياء، صداع، ألم العضلات) دون الإصابة بضيق التنفس أو صعوبة التنفس، أو أشعة غير طبيعية على الصدر.
• حالة/ مرض متوسط: ظهور دليل على مرض تنفسي عن طريق الفحص السريري أو إجراء أشعة، ويكون تشبع الأكسجين >93% في الغرفة العادية في مستوى البحر. 
• حالة/ مرض خطير: يكون معدل التنفس >30 نفس في الدقيقة، نسبة تشبع الأكسجين ≤ 93% في الغرفة العادية في مستوى البحر.
• حالة/ مرض حاد: يكون معدل التنفس >30 نفس في الدقيقة، نسبة تشبع الأكسجين ≤ 93% في الغرفة العادية في مستوى البحر، ومعدل الضغط الشرياني للأكسجين التجزيئي/ جزء من الأكسجين المستنشق (PaO₂/FiO₂)، < 300، تسرب رئوي > 50%.
• حالة/ مرض حرج: توقف التنفس،صدمة إنتانية (غيبوبة)، و/ أو خلل وظيفي للعديد من الأعضاء. 

كما تم تصنيف حدة المرض وفقًا لتصنيف (Wu) [12]:

• طفيف: لا يوجد أعراض أو أعراض طفيفة (حُمى، إعياء، سعال، و/ أو الأعراض الأقل شيوعًا لفيروس كوفيد-19).
• حاد: تسرع التنفس (معدل التنفس >30 نفس في الدقيقة)، نقص الأكسجين (يكون تشبع الأكسجين ≤ 93% في الغرفة العادية في مستوى البحر، ومعدل الضغط الشرياني للأكسجين التجزيئي/ جزء من الأكسجين المستنشق (PaO₂/FiO₂) <300 ملي متر زئبقي)، ظهور  تسرب رئوي في التصوير بالأشعة بنسبة > 50%).
• حَرِج (مثلا، الإصابة بتوقف التنفس، صدمة إنتانية (غيبوبة)، أو خلل وظيفي للعديد من الأعضاء).

(راجع مصدر: “Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Management in hospitalized adults”, section on ‘Defining disease severity’).

أثناء مرحلة الحمل

الأم أثناء الحمل: تشير البيانات المتاحة من حالات صغيرة متعددة إلى أن الحمل والولادة لا يزيدان من خطر الإصابة بعدوى سارس-كوف-2 (SARS-CoV-2)، ولا يُضاعف المسار السريري لكوفيد-19 عند المقارنة بالسيدات غير الحوامل من نفس المرحلة العمرية؛ كما أن أغلب الأمهات المصابة بالعدوى تتعافى دون الخضوع للولادة. [12-24]. وتعتبر الفئة الأكثر تأثرًا بالمرض هم كبار السن (البالغ سنهم أكثر من 60 عام)، خاصة إذا كانوا يعانون من أمراض مصاحبة. ويعتبر أكثر السيدات الحوامل من الفئة العمرية المتوسطة، ومع ذلك قد يكن لديهن حالات مرضية مصاحبة تزيد من خطر تعرضهن للإصابة  (مثلا، الإصابة بارتفاع ضغط الدم، مرض السكري، السمنة المفرطة، الربو الحاد، أمراض القلب الخطرة، ونقص المناعة). ومن المعروف أن بعض المرضى المصابون بكوفيد-19 الذين حالتهم حادة لديهم أدلة معملية متعلقة باستجابة التهابية حادة (مشابهه لمتلازمة إفراز السيتوكين) والتي ارتبطت بأمراض خطرة ومميتة. كما أن التغييرات المناعية الطبيعية التي تؤثر على حدوث هذه الاستجابة ومسارها مازالت غير معروفة. (راجع مصدر:  “Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Epidemiology, virology, clinical features, diagnosis, and prevention”, section on ‘Course and complications’).

أوضحت البيانات الأولى أن معدل دخول السيدات الحوامل المصابات بالتهاب رئوي بسبب كوفيد-19 لوحدة العناية المركزة هو تقريبًا نفس المعدل لدخول السيدات غير الحوامل، لكن هناك خطر متزايد للتعرض للولادة المبكرة أو الولادة القيصرية. (راجع مصدر: ‘Pregnancy complications’).

• أوضح تقرير أولي من الولايات المتحدة أن 4 سيدات حوامل من بين 143 سيدة مصابة بكوفيد-19 (أي 2.8%) تم إدخالهن لوحدة العناية المركزة، ولكن كانت تلك البيانات غير مكتملة. [25].
• أوضحت تجربة أولية أُجريت في الولايات المتحدة – مدينة نيويورك تضمنت 43 من السيدات الحوامل المؤكد إصابتهن بفيروس كوفيد-19، أن دورة المرض كانت طفيفة لدى 37 سيدة (أي 86% من السيدات)، وكانت حادة لدى 4 سيدات (أي 9.3% من السيدات)، وكانت اثنتان من السيدات (4.7% من السيدات) حالتهن حرجة. [13].
• ورد في تقرير للبعثة المشتركة بين منظمة الصحة العالمية والصين لمجموعة أكثر عددًا تضمنت 147 سيدة حامل مصابة بالفيروس، وتقرير منفصل متعلق بـ118 سيدة حامل مصابة بالفيروس في وهان أن نسبة 8% كانت الحالات حادة وأن نسبة 1% كانت الحالات حرجة [16]. وكانت تلك النسب مشابه للسيدات غير الحوامل، والبالغين في عمر الإنجاب.   

تتضمن المضاعفات الخطرة لعدوى الأمهات دعم التهوية لفترات طويلة والحاجة للأكسجة الغشائية خارج الجسم (ECMO) [27].

تم الإبلاغ في الأعمال المنشورة الطبية عن حالة وفاة واحدة لأم نتيجة توقف العديد من الأعضاء [28]، كما يوجد العديد من التقارير السردية [29].

من الجدير بالملاحظة أن في أحد التقارير من مدينة نيويورك؛ كان 10 من 14 مريض (أي 71%) لا تظهر عليهن أعراض عند الدخول للولادة ومن ثم تبين أنهن مصابات سارس-كوف-2 (SARS-CoV-2)،وعند الفحص الشامل استمرت الأعراض في التطور أثناء دخولهن للمستشفى للولادة أو بعد الولادة [13]. ومن بين 14 مريضة لم تظهر عليهن الأعراض بشكل مبدئي، بقي 4 منهن لم تظهر عليهن الأعراض، و8  تطورت لديهن أعراض طفيفة، واثنتان تطورت حالتهن لحادة/ حرجة.

في حين أن مسار العدوى لدى السيدات الحوامل مشابه لمسار العدوى لدى السيدات غير الحوامل، لكن هناك مشكلات إضافية أثناء الحمل؛ مثل، توقيت إجراء زيارات الرعاية قبل الولادة، وإجراء اختبارات الفحص للسيدات غير المصابات والمصابات، ومضاعفات الحمل المحتملة، وتوقيت المخاض والولادة، ورعاية ما بعد الولادة (الفصل بين الأم والمولود، الرضاعة، رعاية الرضع، وخطورة التعرض لاكتئاب مع بعد الولادة). تمت الإشارة لتلك الموضوعات أدناه.

مضاعفات الحمل: على الرغم من أن الفحص المبكر لـ 51 سيدة حامل مؤكد إصابتهن بكوفيد-19؛ إلا أن المراجعة المنهجية أفادت أن 39% من السيدات ولدن قبل الأسبوع 37 من الحمل، وأن نسبة 96% من السيدات وُلدن ولادة قيصرية، وأفادت مراجعة منهجية لاحقة تضمنت 252 سيدة حامل مؤكد إصابتهن بكوفيد-19 أن نسبة 15% ولدن قبل الأسبوع 37 من الحمل، وأن نسبة 70% ولدن ولادة قيصرية [10]. ومن المهم التأكيد على أن البيانات المتاحة ذات جودة منخفضة بشكل عام، وتعكس أعداد صغيرة من الحالات وعدد غير متناسب للمرضى الذي تم عمل تنبيب لهم (وضع لهم أنابيب للتنفس) بسبب الالتهاب الرئوي الناجم عن كوفيد-19. ويمكن أن تؤدي الحُمى ونقص تأكسج الدم الناجمان عن الالتهاب الرئوي الحاد إلى ارتفاع نسبة خطر الولادة المبكرة، وتمزق الأغشية قبل الولادة، وظهور أنماط غير طبيعية لمعدل نبضات قلب الجنين. ويبدو أن العديد من الحالات الأولية خلال الثلث الأخير من الحمل اخترن الولادة القيصرية إراديا بسبب التحيز للتدخل المُحفز بالاعتقاد أن التعامل مع المرض التنفسي الحاد الذي تعاني منه الأم سيكون أفضل بعد الولادة؛ وعلى الرغم من ذلك، هذه الفرضية غير مُثبتة.

لم يظهر ارتفاع في تكرار حالات الإجهاض الطبيعي، ولكن تعتبر البيانات المتعلقة بحالات العدوى خلال الثلث الأول من الحمل (الثلاث أشهر الأولى) محدودة [10.30].

يستخدم سارس-كوف-2 (SARS-CoV-2) إنزيم محول للأنجيوتنسين 2 باعتباره خلية مستقبلة، ويبدو أن تأثيره يكون منخفضًا للغاية في الثلث الأول من الحمل، ويشير ذلك إلى انخفاض خطر إصابة المشمية والإجهاض، وعلى الرغم من ذلك، يمكن أن يؤدي توقف التنفس الحاد لدى الأم ونقص تأكسج الدم إلى عرقلة التدفق الدموي الرحمي المشيمي؛ مما يؤدي إلى حدوث إجهاض من مسار بديل [31، 32].

كانت هناك حالتان حرجتان لسيدتان، تعرضت إحداهن لفقد الجنين، وتوفيت إحداهن، وكانت الأخرى في حاجة للأكسجة الغشائية خارج الجسم (ECMO) [27، 28]. كما كان أكثر من 95% من المواليد في حالة صحية جيدة عند الولادة، وارتبطت مضاعفات المواليد بالولادة المبكرة وبيئة الرحم الضارة الناجمة عن حالة الأم الحرجة [10،33].

يعتبر فرط الحرارة (ارتفاع درجة الحرارة بصورة مفرطة)، والذي يعتبر عرض شائع من أعراض كوفيد-19، بمثابة قلق نظريًا حيث أن ارتفاع درجة حرارة بسبب مرض حموي أثناء تكون أعضاء الجنين في الثلث الأول من الحمل من شأنه أن يؤدي إلى زيادة خطورة التشوهات الخلفية، وخاصة عيوب الأنبوب العصبي، أو يؤدي إلى الإجهاض؛ وعلى الرغم من ذلك لم يُلاحظ زيادة في حدوث هذه النتائج.  وتبين أن استخدام اسيتامينوفين  أثناء الحمل، حتى أثناء الثلث الأول من الحمل، أنه آمن بشكل عام ومن الممكن أن يحد من مخاطر الحمل المصاحبة للتعرض للحمى. (راجع مصدر: “Open neural tube defects: Risk factors, prenatal screening and diagnosis, and pregnancy management”, section on ‘Fever/hyperthermia’.)).

العدوى العمودية: لم يتم تطوير معايير لتقييم حالة المواليد عند الولادة لأم مصابة ومعايير انتقال العدوى عموديًا، لكن تم اقتراح تقييم مستوى الجلوبولين المناعي (IgM) للكشف عن وجود الفيروس في دم الحبل السري، وأخذ عينة من البلعوم الأنفي للمولود، ومن سطح المشيماء- السائل السلوي (السائل الأمنيوسي)، ومن النسيج المشيمي باستخدام تقنية معقمة على الفور بعد الولادة. ويمكن أيضًا اختبار السائل الأمنيوسي الذي يتم الحصول عليه عند الولادة القيصرية.

تبين أن معدلات الإصابة بفيروسات الدم لدى الأمهات منخفضة (1% في دراسة واحدة [34]) وتكون إصابة عابرة، ويشير ذلك إلى أن الإصابة المشيمية وانتقال العدوى عموديًا غير محتمل حدوثه. ولم يتم حتى الآن الكشف عن سارس-كوف-2 (SARS-CoV-2)  في دم الحبل السري أو في السائل الأمنيوسي. وتم إجراء دراسات لعدد من المشيمات وكان لا يوجد دليل على الإصابة في جميعها تقريبًا، وكان هناك استثناء واحد لحالة تم الإبلاغ عنها لمريضة مُؤكد إصابتها بكوفيد-19 تعرضت للإجهاض خلال الثلث الثاني من الحمل، حيث كانت نتيجة العينات المأخوذة من فلق المشيمة والغشاء الفرعي إيجابية لسارس-كوف-2 (SARS-CoV-2)، وكانت نتيجة عينات السائل الأمنيوسي، دم الحبل السري، وعينات من دم الأم والعينات المهبلية جميعها سلبية [35].

لم يتم توثيق أي حالات لعدوى داخل الرحم في دراسات تضمنت 51 سيدة حامل مُصابة بكوفيد-19 [18,22,23]. كما تم الإبلاغ فيما بعد عن عدة حالات مشتبه بإصابتها بناء على نتائج فحوصات معملية أو سريرية أو كلاهما أُجريت للمواليد [19,36-39] ، ولكن كان فحص لسارس-كوف-2 (SARS-CoV-2) لعينات من دم الجنين، والسائل الأمنيوسي، والمشيمة كانت سلبية أو لم تكن ظاهرة؛ وُلد العديد من هؤلاء المواليد عن طريق الولادة القيصرية وكان لديهم نتيجة إيجابية لمزرعة المسحة البلعومية الأنفية لسارس-كوف-2 (SARS-CoV-2) في اليوم الأول أو الثاني من الولادة، وارتفاع مستوى الجلوبولين المناعي (IgM)، و/أو التهاب رئوي. لا تعتبر النتائج الإيجابية للجلوبولين المناعي (IgM) بمثابة دليلًا قاطعًا على إصابة الرحم بالعدوى (يمكن أن يحدث نتائج إيجابية كاذبة وتفاعلية متصالبة [تفاعل بين مستضد وأجسام مضادة]، قد تكون إصابة المولود بعدوى، لدى العديد من هذه الحالات، ناجمة عن اتصال الآباء المصابين أو مقدمي الرعاية بعد الولادة [40].    

المنجية المتبعة للتشخيص

يجب اعتبار احتمالية الإصابة بكوفيد-19 للمرضى الذين يعانون من الحُمى/ رجفة (قشعريرة) و/ أو أعراض متلازمات الجهاز التنفسي (مثل، السعال، وضيق التنفس)، ويتعين أيضًا النظر في حالات المرضى الذين يعانون من أمراض الجهاز التنفسي السفلي الحادة دون سبب واضح. وتزيد الإقامة في مكان حيث توجد إصابة مجتمعية لسارس-كوف-2 (SARS-CoV-2) أو السفر إليه  أو الاتصال المباشر بحالة مصابة بكوفيد-19 أو مشتبه بإصابتها خلال 14 يوم الماضيين من احتمالية الإصابة.

يتوجب على المرضى المطابقين لمعايير الاختبار الخضوع لفحص الحمض النووي الريبوزي لسارس-كوف-2 (SARS-CoV-2) عن طريق تفاعل البوليمراز المتسلسل للنسخ العكسي المعروف اختصارًا باسم (RT-PCR) لعينة مسحة بلعومية أنفية، بالإضافة إلى اختبار مسببات الأمراض الجهاز التنفسي (مثل، الأنفلونزا، والفيروس المخلوي التنفسي (RSV). وتمت مناقشة معايير الفحص والعوامل التشخيصية مناقشة مُفصلة منفصلة (راجع مصدر:  “Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Epidemiology, virology, clinical features, diagnosis, and prevention”, section on ‘Diagnosis’ ). ويتعين إجراء الفحص في مكان مُخصص للحد من خطر انتقال العدوى لأشخاص غير مُصابون، مثل أماكن الفحص المخصصة مثل “العيادة الخارجية” أو “داخل السيارة” حيث تكون النتائج متاحة سريعًا لمقدمي خدمة الولادة (اختصاصي التوليد).

تؤكد النتيجة الإيجابية لتحليل تفاعل البوليمراز المتسلسل للنسخ العكسي (RT-PCR) تشخيص كوفيد-19، على الرغم من حدوث نتائج إيجابية كاذبة أحيانًا. 41]]، ويبدو أن النتائج السلبية الكاذبة للاختبارات في الاختبارات الأولية أمرًا شائعًا (تقريبًا نتيجة واحدة من بين كل 4 نتائج [9]) وتم الإبلاغ بها عن سيدات حوامل [[42؛ على الرغم من ذلك تعتمد الحساسية على عدة عوامل منها: اختبار/ تحليل (RT-PCR) محدد، ونوع العينة التي تم الحصول عليها (العينات البلعومية الأنفية ذات حساسية أعلى من عينات البلعوم والأنف)، جودة العينة ومدة المرض وقت الاختبار [41]. يجب تكرار إجراء اختبار الفحص إذا كانت المسحة البلعومية الأنفية نتيجتها سلبية ولا يزال الاشتباه في الإصابة بكوفيد-19 قائمًا وتحديد وجود العدوى مهمًا للتعامل مع الحالة أو مكافحة العدوى؛ ويجب تكرار الاختبار خلال 24 ساعة إلى بضعة أيام. ويجب الاستمرار في اتخاذ إجراءات مكافحة العدوى الخاصة بكوفيد-19 أثناء تكرار التقييم، كما أن عينتان سلبيتان متتاليتان تستبعدان الإصابة بالعدوى بشكل عام [9]. ويمكن إجراء اختبار لعينات الجهاز التنفسي السفلي (مثلا، البلغم ومسحات القصبات الهوائية) في حالة وجود اشتباه في الإصابة بعدوى كوفيد-19 ويكون التشخيص مطلوبًا للتعامل مع الحالة، حيث أن تلك العينات تكون لها حساسية أعلى [43]. (راجع مصدر:  “Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Epidemiology, virology, clinical features, diagnosis, and prevention”, section on ‘Laboratory findings’).

يعتبر تصوير الصدر بالأشعة السينية كافيًا للتقييم الأولي لمضاعفات الالتهاب الرئوي لدى أغلبية المرضى المصابون مصابون بكوفيد-19 المحتجزون في المستشفى، ويتضمن إجراء الأشعة السينية على الصدر جرعة إشعاع منخفضة للغاية على الجنين حيث أن الجرعة 0.0005 مللي جراي إلى 0.01 مللي جراي. ويجب إجراء تصوير مقطعي محوسب (CT)، إذا كان هناك حاجة إليه، وتعتبر جرعة الإشعاع منخفضة للغاية على الجنين لإجرائها على الصدر بشكل روتيني (الجدول 1)، ولا ترتبط بزيادة خطورة تشوهات الجنين أو حدوث إجهاض، وأيدت بعض الهيئات إجراء أشعة موجات فوق صوتية على الرئة، في نفس وقت فحص الولادة تقريبًا، وذلك للتشخيص السريع للالتهاب الرئوي لدى السيدات الحوامل، حيث سيكون ذلك في بعض المواقع أسرع طريقة للتأكد من الاشتباه الكبير لعدوى كوفيد-19 [44,45]. يمكن الإطلاع على شرح مفصل لأداء أشعة الموجات فوق الصوتية على الرئة في مكان آخر [44]. (راجع مصدر:  “Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Management in hospitalized adults”, section on ‘Evaluation’ and “Diagnostic imaging in pregnant and nursing women”.).

الرعاية قبل الولادة

تجنب التعرض للمجتمعات المصابة: تم عرض تدابير التباعد الاجتماعي والنظافة الصحية عرضًا منفصلًا (راجع مصدر: “Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Epidemiology, virology, clinical features, diagnosis, and prevention”, section on ‘Preventing exposure in the community’.).

مرضى التعرض المحتمل للإصابة: يجب على المريضات الحوامل اللواتي لهن تاريخ وبائي والتواصل مع شخص مؤكد إصابته، أو مشتبه أو محتمل إصابته بكوفيد-19 أن يعزلوا أنفسهن ذاتيًا ويلاحظون ظهور أعراض، وتصل فترة حضانة الفيروس لمدة 14 يوم. ويعتمد الاختبار التشخيصي لعدوى سارس-كوف-2 (SARS-CoV-2) على مدى توفر الاختبار.

يمكن للأشخاص الذين ثبتت إصابتهم بسارس-كوف-2 (SARS-CoV-2)، في حالة إجراء الاختبار، دون ظهور أعراض أن يوقفوا العزل بعد سبعة أيام من تاريخ أول اختبار إيجابي لسارس-كوف-2 (SARS-CoV-2) [11] (راجع مصدر: “Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Epidemiology, virology, clinical features, diagnosis, and prevention”, section on ‘Managing asymptomatic individuals with potential exposure’.).

يعتمد التقييم الإضافي للمرضى الذين ظهرت عليهم أعراض والتعامل معهم على أساس حدة المرض، والأمراض المصاحبة الأساسية، والحالة السريرية، وعادة ما يتم احتجاز المرضى المصابين الذين حالتهم متوسطة في المستشفى. (راجع مصدر:  ‘Classification of disease severity’ أعلاه و “Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Management in hospitalized adults”).

الرعاية الروتينية قبل الولادة للسيدات اللواتي لم تظهر عليهن الأعراض:

أصدرت الكلية الأمريكية لأطباء الأمراض النسائية والتوليد (ACOG) وجمعية طب الأمومة والأجنة توجيهات بشأن الرعاية اللازمة قبل الولادة أثناء جائحة كوفيد-19 (متاح على acog.org و SMFM.org) [46,47]، وتتضمن توجيهات عامة لاختبار ومنع انتشار كوفيد-19، والخوارزميات واقتراحات لتعديل البروتوكولات التقليدية لزيارات ما قبل الولادة. وتتضمن تلك التعديلات، التي يجب أن تكون مصممة للمرضى المعرضون للمخاطر الطفيفة مقابل المخاطر الجسيمة (مثلا، حمل متعدد الأجنة [توأم]، وارتفاع ضغط الدم ومرض السكري)، وتتضمن الرعاية الصحية عن بُعد، الحد من عدد الزيارات الشخصية، توقيت الزيارات، وقت الزيارات، واختبارات الفئات المصنفة (مثلا، اختلال الصيغة الصبغية، مرض السكري وفحص العدوى) للحد من اتصال الأمهات بالآخرين، وتقييد الزائرين أثناء الزيارات والاختبارات، وتوقيت فحوصات الموجات فوق الصوتية المتعلقة بالولادة المطلوبة (مثلا، عمر الحمل، تشوه الأجنة، نمو الأجنة، وحالة المشيمة)، وتوقيت استخدام اختبارات عدم الإجهاد وتكرارها والعلامات الفيزيائية الحيوية.

هناك طُرق عديدة للحد من الوقت الذي يقضيه المرضى في العيادة، بما في ذلك المريضات اللواتي تعانين من حالات حمل شديدة الخطورة [48]، على سبيل المثال يمكن للأطباء طلب اختبار تحمل الجلوكوز الفموي (GTT) 75 جرامًا لمدة ساعتين، بدلًا من اختبار تحدي الجلوكوز و اختبار تحمل الجلوكوز الفموي (GTT) 100 جرام لمدة ثلاث ساعات (للسيدات اللواتي لهن نتائج إيجابية)، ويمكن استخدام فحص الحمض النووي من دون خلية (Cell-free DNA) (خلال الأسبوع >10 من الحمل) لفحص الإصابة بمتلازمة داون بدلًا من الاختبار المشترك (مثلا، زيادة الشفافية القفوية (NT) على الموجات فوق الصوتية وتحليلات الأمصال). ويجب أن يكون لكل سيدة، من الناحية المثالية، إمكانيات الرعاية الصحية عن بعد، ووسائل قياس ضغط الدم في المنزل.

كانت السيدات الحوامل تأتي للعيادة، في سياق ممارسات المؤلف أثناء انتشار الوباء، بهدف إجراء زيارات ما قبل الولادة خلال الأسبوع 12، 20، 28 و36 من الحمل (مثلا، عندما يكون عمر حملي يسمح بإجراء أشعة الموجات فوق الصوتية و/ أو الاختبارات المعملية) للحد من الاختلاط بالأشخاص، وتُحفز بعض الممارسات إجراء تلك الزيارات عن طريق خدمة الرعاية الصحية عن بُعد، وتتضمن ممارسات أخرى إجراء زيارة أثناء الأسبوع 32 من الحمل؛ وعند إجراء زيارة خارجية للعيادة، يجب على جميع المرضى ومقدمي الرعاية الصحية ارتداء قناع جراحي واقي (كمامة) على الأقل، ولا يكون مسموح باصطحاب مرافق ويكون الاتصال عبر الفيديو أمرًا مفضلًا.

يجب أيضًا معرفة التأثير النفسي المتعلق بكوفيد-19 وتقديم الدعم بشأن ذلك. أفادت واحدة من الدراسات أن ثلث المستجيبين تقريبًا بإصابتهم بقلق متوسط أو حاد .[49]

التعامل الطبي مع السيدات الحوامل المصابات بكوفيد-19

الرعاية المنزلية: لا تتطلب أكثر حالات المريضات الحوامل المصابات بكوفيد-19 أو مشتبه في إصابتهن اللواتي تعتبر حالتهن المرضية طفيفة (لا يعانون من ضيق التنفس) أي رعاية على مستوى المستشفى في غياب المشكلات الصحية المتعلقة بالولادة (مثلا، الولادة المبكرة)؛ حيث تتشابه تعليمات المرضى والجوانب الأخرى من تدابير الرعاية المنزلية للتعليمات الموجهة لسيدات غير الحوامل، فيما عدا السيدات الحوامل في الثلث الأخير من الحمل حيث يتوجب عليهن إجراء مراقبة ركلات الجنين والإبلاغ بانخفاض حركة الجنين [9]. (راجع مصدر:  “Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Outpatient management in adults” ، و “Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Infection control in health care and home settings”, section on ‘Infection control in the home setting’ و  “Decreased fetal movement: Diagnosis, evaluation, and management”).

وسعت هيئة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) موافقتها لتشمل استخدام أجهزة مراقبة الجنين والأمهات غير باضعة في المنزل للسيدات اللواتي تتطلب حالتهن متابعة الجنين و/ أو الأمهات للحالات غير المرتبطة بكوفيد-19 [50]، ويمكن أن يحد ذلك من اختلاط المريض ومقدم الرعاية الصحية والحد من التعرض المحتمل لكوفيد-19 أثناء انتشار الوباء.

المرضى في المستشفى: يتم احتجاز السيدات الحوامل اللواتي تعانين من مرض طفيف ومن الأمراض المصاحبة أو اللواتي حالتهن متوسطة إلى حرجة في مستشفى، ويجب رعاية المريضات الحوامل المحتجزات في المستشفى اللواتي تعانين من مرض حاد أو اللواتي تتطلب حالتهن أكسجين بالإضافة لرعاية الأمراض المصاحبة أو المرض الحرج/ الخطر من قبل فريق متعدد التخصصات [9]. (راجع مصدر: ‘Classification of disease severity’ أعلاه).

تم عرض إرشادات التعامل مع المرضى المحتجزين في المستشفى المصابين بكوفيد-19، بما في ذلك تقييم ورعاية المرضى ذوي الحالات الحرجة في مكان آخر (راجع مصدر: “Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Management in hospitalized adults” و “Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Critical care and airway management issues”).

تتضمن المشكلات الإضافية لدى السيدات الحوامل:

• ملاحظة الجنين: هناك مشكلة محددة لدى السيدات المحددة وهي ملاحظة الأجنة في عمر الحمل السليم، وتعتمد الحاجة إلى اختبار الجنين وتكرارها على العمر الحملي، واستقرار العلامات الحيوية للأم، والأمراض الأخرى المصاحبة المصابة بها الأم، والمناقشات مع المريضة وعائلتها التي تراعي زيادة مخاطر موت الجنين والحالات المرضية قبل الولادة في حالة عدم إجراء اختبار. وفيما يتعلق بالمرضى في المستشفيات، يمكن لجهاز مراقبة الجنين خارجيًا المزود بتقنية البلوتوث أن ترسل معدل نبضات قلب الجنين إلى اختصاصي التوليد (مقدم خدمة الولادة)، ويمكن استخدام شاشة الملاحظة باستمرار للمرضى المحتجزون الذين حالتهم غير مستقرة حيث سيتم إجراء ولادة قيصرية مستعجلة/ طارئة بسبب استمرار نمط معدل قلب الجنين غير المُطمئن. ويمكن أن يساعد التتبع غير الطبيعي في توجيه العلاج بالأكسجين لدى الأمهات، كما يمكن أداء اختبار عدم الإجهاد مرة أو مرتين يوميًا، كأحد الخيارات، للمرضى الذين حالة تشبع الأكسجين لديهم مستقرة (SaO₂).
• الملاحظة قبل الولادة المبكرة: يعتبر ملاحظة حالة السيدات الحوامل لمعرفة علامات وأعراض الولادة المبكرة بمثابة عامل روتيني لتقديم الرعاية الخاصة بالولادة، ويجب أن يكون أحد عوامل ملاحظة المريضات الحوامل في المستشفيات في الظروف أو الحالات غير المتعلقة بالولادة.  (راجع مصدر:  “Preterm labor: Clinical findings, diagnostic evaluation, and initial treatment”).
• مستوى الأكسجين لدى الأمهات: يكون الفشل التنفسي الحاد الخطر المتعلق بنقص الأكسجة الناجم عن متلازمة ضيق النفس الحادة (ARDS) نتيجة شائعة للمرضى المصابون بكوفيد-19 ويعانون من أمراض خطرة، وتتشابه الرعاية الداعمة العامة المقدمة للمرضى المصابون بكوفيد-19 ويعانون من أمراض خطرة للرعاية المقدمة للمرضى المصابون بمتلازمة ضيق النفس الحادة (ARDS)لأسباب أخرى.وتشمل المضاعفات الشائعة لكوفيد-19 المتعلقة بمتلازمة ضيق النفس الحادة (ARDS) إصابة كلوية حادة، وارتفاع إنزيمات الكبد، الإصابة القلبية (مثل، اعتلال عضلة القلب، التهاب التامور، الانصباب التأموري، اضطراب ضربات القلب، وتوقف القلب المفاجئ). كما يجب الحفاظ على مستوى تشبع الأكسجين المحيطي (SpO₂) لدى الأمهات، أثناء الحمل، عند مستوى ≥95%، حيث يتجاوز ذلك احتياجات الأم من الأكسجين عند الولادة؛ يتم الحصول على غازات الدم الشرياني لقياس الضغط الجزئي للأكسجين (PaO₂): يكون الضغط الجزئي للأم أكثر من 70 ملي متر زئبقي مفضل للحفاظ على تدرج توزيع الأكسجين من الأم للجانب الجنيني من المشيمة، وذلك في حالة انخفاض نسبة تشبع الأكسجين المحيطي (SpO₂)  لأقل من 95%.

يتم التعامل عادة مع المرضى المصابون بكوفيد-19 وأمراض خطيرة، في وحدة العناية المركزة، في وضعية الرقود (وضع الجسم مستلقيًا)، وسعت بعض وحدات العناية المركزة هذا الأسلوب ليشمل السيدات الحوامل، على الرغم من أن وضع شبه الرقود من الممكن أن يكون وضعًا صعبًا للسيدات الحوامل في النصف الأخير من الحمل. (راجع مصدر:  “Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Critical care and airway management issues” و “Critical illness during pregnancy and the peripartum period”, section on ‘Supportive care’ و “Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Myocardial injury”).

• استخدام ونوع الوقاية من التجلط الدموي الوريدي (VTE): تعتبر بيانات مباشرة بشأن خطورة التجلط الدموي (التخثر الدموي)محدودة، ولكنها تشير إلى زيادة المخاطر، كما أوصت الجمعية الأمريكية لأمراض الدم، جمعية طب العناية المركزة، والجمعية الدولية المعنية بتجلط الدم والهيموستاسيس[51-53] بإجراء العلاج الوقائي الدوائي الروتيني المتعلق بالتجلط الدموي الوريدي للمرضى المحتجزون في المستشفى المصابون بكوفيد-19 ما لم يكن هناك موانع طبية (مثلًا، النزف [النزيف]، والتجلط الدموي الحاد). نبدأ العلاج الوقائي للسيدات الحوامل المصابات بكوفيد-19 اللواتي أُدخلن للمستشفى للتعامل مع اضطرابات التوليد قبل الولادة أو الاضطرابات الطبية وجميع السيدات بعد الولادة المصابات بالعدوى (راجع مصدر:  “Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Hypercoagulability”).

يُفضل إعطاء الهيبارين غير المُجزأ Unfractionated heparin بشكل العام للسيدات الحوامل اللواتي قد يقتربن من موعد الولادة بسبب انعكاس مساره أسهل من الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي، ومن المعقول إعطاء الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي للسيدات غير المرجح ولادتهن خلال أيام، وللسيدات بعد الولادة؛ ويتم مناقشة الجرعات مناقشة منفصلة. (راجع مصدر:  “Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Hypercoagulability”, section on ‘Inpatient VTE prophylaxis’و  “Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Hypercoagulability”, section on ‘Outpatient thromboprophylaxis و “Use of anticoagulants during pregnancy and postpartum”.).

• مدى آمان العلاج الدوائي المضاد للفيروسات: يتم تقييم عدة عوامل لعلاج كوفيد-19، على الرغم من ذلك بعض من تلك العوامل متاحة سريريًا لمؤشرات أُخرى (مثل، هيدروكسي كلوروكوين hydroxychloroquine أو كلوروكين chloroquine)، لا يزال استخدامهم لكوفيد-19 قيد البحث؛ كما يتم إعطاء السيدات الحوامل المصابون بكوفيد-19 وفي حالة حادة في بعض المستشفيات ريمديسيفير remdesivir في سياق بروتوكول الاستخدام الرحيم.  
• يعتبر ريمديسيفير remdesivir بمثابة بديل جديد النوكليوتيدات له تفاعل مضاد لسارس-كوف-2 (SARS-CoV-2) في المختبر [54] وفيروسات كورونا ذات الصلة (بما في ذلك متلازمة الالتهاب التنفسي الحاد (سارس)وفيروس كورونا المرتبط بمتلازمة الشرق الأوسط التنفسية(MERS-CoV) وكلاهما في المختبر وقيد الدراسة على الحيوانات [55]. وتم الاستخدام دون الإبلاغ بحالات تسمم أجنة لدى بعض السيدات الحوامل المصابات بفيروس إيبولا فيروس ماربورج [56]، وتستخدم تلك الأدوية للسيدات الحوامل المصابات بكوفيد-19 في حالة حادة، على أساس الاستخدام الرحيم. تم استبعاد التجارب العشوائية للدواء أثناء الجائحة الوبائية لكوفيد-19 على السيدات الحوامل والمرضعات.
• ·         تم الإبلاغ أن كلًا من هيدروكسي كلوروكوين والكلوروكوين يثبطان سارس-كوف-2 (SARS-CoV-2) في المختبر، ولكن البيانات المتاحة من التجارب العشوائية لا تشير عمومًا إلى فائدة؛ يتمكن الهيدروكسي كلوروكوين من عبور المشيمة، كما لوحظ  وجود تراكم في أنسجة العين لدى الأجنة في الدراسات الحيوانية، ولكن لم يتم ملاحظة حدوث سُمية (تسمم) في أعين الأجنة البشرية، ويمنح ذلك الاطمئنان مما يودي إلى استخدام هذا الدواء بتوسع من قبل السيدات الحوامل لمعالجة الذئبة الحمامية الجهازية أو للوقاية من الملاريا. وشملت الآثار السلبية لدى الأمهات عدم انتظام ضربات القلب (استطالة فترة كيو تي (QT) الناتجة عن الأدوية، وتسرع القلب البطيني) (راجع مصدر: “Malaria in pregnancy: Prevention and treatment”, section on ‘Safety of antimalarials in pregnancy’  و “Pregnancy in women with systemic lupus erythematosus”, section on ‘Medications’).

اُستخدمت عدة أدوية وعقاقير أخرى في الدراسات البحثية، أحد هذه الأدوية هي لوبينافير مع ريتونافير حيث اُستخدم أوليا لعلاج عدوى فيروس نقص المناعة البشرية (إيدز HIV)، حتى أثناء الحمل؛ يمر هذا الدواء إلى المشيمة ويمكن أن يُزيد من خطورة الولادة المبكرة، لكن لم يُلاحظ ازدياد نسبة الخطورة للآثار المتعلقة بتشوه الأجنة لدى البشر. تشمل الأدوية الخاضعة للبحث والتجربة لمعالجة كوفيد-19 أدوية معروف عنها بأنها تسبب تشوه الأجنة وهي ريبافيرين وباريسيتينيب (راجع مصدر:  “Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Management in hospitalized adults”, section on ‘COVID-19-specific therapy’).

استخدام الأدوية المعيارية لمعالجة مضاعفات الحمل

• قبل الولادة – بيتاميثازون (betamethasone ): أوصت مراكز مكافحة الأمراض والوقاية منها (CDC)، للعامة، تجنب القشرانيات السكرية (glucocorticoids) للأشخاص المؤكد إصابتهم بكوفيد-19 بسبب ارتباطها بزيادة خطورة الوفاة للمرضى المصابون بالأنفلونزا وعرقلة التخلص الفيروسي لدى المرضى المصابون بعدوى كورونا المرتبط بمتلازمة الشرق الأوسط التنفسية(MERS-CoV)، على الرغم من ذلك لم تصف مراكز مكافحة العدوى والوقاية منها استخدام القشرانيات السكرية قبل الولادة للحد من إصابة الأجنة بالأمراض والوفيات من الولادة المبكرة للسيدات الحوامل المصابات بكوفيد-19.

بسبب الفوائد المعروفة لإعطاء بيتاميثازون قبل الولادة في الفترة بين الأسبوع 24+0 و33+6 من الحمل للسيدات الحوامل المعرضات لخطورة الولادة المبكرة خلال 7 أيام، تستمر الكلية الأمريكية لأطباء الأمراض النسائية والتوليد (ACOG) في التوصية لاستخدامها المؤشرات القياسية للسيدات الحوامل المصابات أو المؤكد إصابتهن بكوفيد-19 [57]، على الرغم من ذلك تعتبر فوائد هذا العلاج بالنسبة للمواليد أقل وضوحًا فيما يتعلق بالسيدات الحوامل المشتبه بإصابتهن أو المؤكد إصابتهن بكوفيد-19 في الأسابيع 34+0 إلى الأسابيع 36+6 من الحمل والمعرضون لخطورة الولادة المبكرة خلال 7 أيام، وأوصت الكلية الأمريكية لأطباء الأمراض النسائية والتوليد (ACOG) بعدم إعطاء دورة بيتاميثازون لهؤلاء الأمراض. وعلى الرغم من ذلك، قد تحتاج تلك القرارات إلى تفريد وتقييم الفوائد الجنينية فيما يتعلق بالمخاطر المحتملة التي من شأنها أن تضر المريضات الحوامل. (راجع مصدر:  “Antenatal corticosteroid therapy for reduction of neonatal respiratory morbidity and mortality from preterm delivery”, section on ‘Gestational age at administration’).

• جرعة منخفضة من الأسبرين aspirin: ذكرت الكلية الأمريكية لأطباء الأمراض النسائية والتوليد (ACOG)، بالنسبة للسيدات الحوامل غير المصابات بكوفيد-19، أنه يتعين استمرار إعطاء جرعة مخفضة من الأسبرين على الأساس المحدد طبيًا للوقاية من تسمم الحمل (ارتفاع ضغط الدم الشرياني) [58]، يجب تفريد قرار استمرار إعطاء هذا الدواء فيما يتعلق بالمريضات المصابات أو المشتبه إصابتهن بكوفيد-19 الموصى لهم إعطاء جرعة منخفضة من الأسبرين، فإن قرار استمرار إعطاء العلاج، على سبيل المثال، يعتبر استمرار الوقاية من تسمم الحمل من المرجح ألا يكون مُجديًا للمريضات اللواتي تعانين من مرض حرج أو حاد أو على المدى القريب. ذكر خبراء من المعاهد الصحية الوطنية أن السيدات المصابات بكوفيد-19 اللواتي يتلقين مضادات الالتهاب اللاستيرويدية (NSAID) لمعالجة مرض مصاحب يتعين عليهن الاستمرار في تلقي العلاج وفقًا للتوجيهات السابقة المقدمة من مقدم الرعاية الخاصة بهن [11].

أُثيرت مخاوف بشأن الآثار السلبية المحتملة لمضادات الالتهاب اللاستيرويدية (NSAID) من خلال تقارير سردية لعدد قليل من السيدات غير الحوامل في مرحلة الشباب اللواتي يتلقين مضادات الالتهاب اللاستيرويدية (NSAID) (إيبوبروفين ibuprofen) في وقت مبكر فيدورة العدوى واللواتي تعرضن للإصابة بمرض حاد؛ وعلى الرغم من ذلك لم يكن هناك بيانات سريرية أو قائمة على عينات سكانية تصف مباشرة خطورة مضادات الالتهاب اللاستيرويدية (NSAIDs)، ونظرًا لعدم توفر البيانات، لا توصي وكالة الأدوية الأوروبية ومنظمة الصحة العالمية بتجنب مضادات الالتهاب اللاستيرويدية (NSAIDs) للمرضى المصابين بكوفيد-19 عند وصف ذلك سريريًا [61,62].

• الأدوية المضادة لانقباضات الرحم (tocolysis): يعتبر نيفيديبين (nifedipine) هو الدواء المفضل من وجهة نظرنا للسيدات الحوامل المشتبه بإصابتهن أو المؤكد إصابتهن بكوفيد-19، ويعتبر بديل مناسب لإندوميثاسين indomethacin، الذي يخضع لمخاوف تمت مناقشتها أعلاه، ومحاكي لمستقبلات بيتا التي يمكن أن تزيد من معدل نبضات القلب لدى الأمهات.

متابعة السيدات الحوامل اللواتي تعافين من كوفيد-19: يعتبر تقييد النمو الجنيني بمثابة تخوف نظري وتم وصفه بجانب عدوى أخرى لمتلازمة الالتهاب التنفسي الحاد (سارس) [63,64]، واقترحت الهيئات، في غياب البيانات الموثوقة، بأن السيدات الحوامل المؤكد إصابتهن بالعدوى يجب ملاحظتهن من خلال إجراء تقييمات موجات فوق الصوتية متسلسلة لنمو الجنين وحجم السائل الأمنيوسي [65] بدءًا من اليوم 14 بعد زوال الأعراض [66]، ويوصى للواتي أُصبن بعدوى الثلث الأول من الحمل أو في أوائل الثلث الثاني من الحمل بإجراء فحص مورفولوجي للجنين في الأسبوع 18 إلى 23 من الحمل.

تتوفر بيانات محدودة للغاية بشأن كوفيد-19 فيما يتعلق بنمو الجنين [17]، ويعتبر النمو الجنيني دون المستوى الأمثل بسبب قصور المشيمة أمرًا معقولًا لأن إصابة الأم بكوفيد-19 مرتبط بالزغب اللاوعائي المحوري والتجلط في الأوعية الكُبرى للأجنة في صفائح المشيمية  وزغابات المشيمية [67]، ويُمكن لتلك الآفات أن تحدث بسبب كوفيد-19 المرتبط بالاعتلال الخثري أو نقص الأكسجين المشيمي أثناء الإصابة بمرض حاد للأم أو حدوث كلاهما.

توقيت الولادة للسيدات المصابات بالعدوى: بالنسبة لأكثر السيدات اللواتي أُصبن بكوفيد-19 وحالة ولادة مبكرة ومُصابات بمرض غير حاد اللواتي ليس لديهن دواع طبية أو دواع متعلقة بالولادة العاجلة، ليست هناك حاجة للولادة وستحدث أحيانًا بطريقة مثالية بعد ظهور نتيجة سلبية للاختبار أو الخروج من حالة العزل، وذلك يحد من خطر الإصابة المحتملة والانتقال للمواليد [68].    

توجد العديد من المشكلات التي يجب اعتبارها، فيما يتعلق بالسيدات المصابات بمرض حاد، ويتوجب تحديد وقت الولادة تحديدًا فرديًا حسب الحالة [[9,69، ولم يتضح ما إذا كان المرض التنفسي للأم بعد الولادة وخطورة انتقال العدوى بعد الولادة في غرفة الولادة عندما تكون الأعراض لدى الأم حادة ستتحسن أو لا، وينبغي ملاحظة أن إنتاج الأجسام المضادة لدى الأمهات وبالتالي المناعة الخاملة للمولود قد لا يكون لديها الوقت الكافي للنمو والتطوير؛ ومن ناحية أخرى، زيادة استهلاك الأكسجين وانخفاض الكفاءة الوظيفية المتبقية واللذان يعتبران أمرًا طبيعيًا في الحمل يمكن أن يسهلان تدهور حالات المريضات المصابات بالالتهاب الرئوي [70]، ويمكن أن يؤدي انتفاخ الرحم المفرط الناجم عن الحمل المتعدد أو الاستسقاء السلوي الحاد (زيادة السائل الأمينوسي) خلال الثلث الأخير من الحمل إلى إضعاف وظيفة الرئة.

نصحت بعض الهيئات، فيما يتعلق بالمريضات المصابات بكوفيد-19 المحتجزات في المستشفى وتعانين من الالتهاب الرئوي الناجم عن كوفيد-19 ولكن لم يخضعن للتنبيب، مراعاة الولادة أثناء الأسابيع > 32 إلى 34 من الحمل؛ ومن الأساس المنطقي أن تتم الولادة قبل تدهور حالة الالتهاب الرئوي وتعريض الجنين للخطر نتيجة لنقص الأكسجة لدى الأم، مع ذلك لا تنصح معظم الهيئات بإجراء الولادة قبل الأسبوع 32 من الحمل، حتى في حالة تدهور حالة الأم في الأسبوع الثاني وذلك نظرًا لحالات الوفاة والمرض المعروفة للمواليد المولودين قبل موعد الولادة (المبتسرين).

يعتبر تحديد موعد الولادة للسيدات الحوامل المحتجزات في المستشفى اللواتي خضعن للتنبيب وحالة إصابتهن بكوفيد-19 حرجة بمثابة تحدي صعبًا، وتوصي بعض الهيئات بإجراء عملية الولادة إذا كانت حالة المريضة مستقرة، ولكن يمكن أن يؤدي ذلك إلى تفاقم حالة الأم. وعادة ما يُقترح، عندما تسمح الحالة الصحية والأسبوع <32 من الحمل الاستمرار في دعم الأم بالإضافة إلى ملاحظة الجنين، وذلك لتحقيق فائدة في فترة قبل الولادة طالما حالة الأم مستقرة أو قيد التحسن؛ وقد يكون هناك حاجة، في بعض الحالات الصحية، لإجراء أكسجة غشائية خارج الجسم [71].

التعامل مع الحالة أثناء الحمل والولادة: تواصل الكلية الأمريكية لأطباء الأمراض النسائية والتوليد (ACOG) في التوصية بإتباع الإرشادات الحالية القائمة على وجود أدلة فيما يتعلق بالولادة في المنزل، على الرغم من أن الكثير من المريضات اللواتي لا تظهر عليهن الأعراض قلقات بشأن مغادرة منازلهن بسبب جائحة كوفيد-19[58]. (راجع مصدر: “Planned home birth”).

تدابير مكافحة العدوى

• إبلاغ طوارئ المستشفى باحتمالية العدوى: توصي مراكز مكافحة الأمراض والوقاية منها (CDC) للسيدات الحوامل اللواتي تأكدت إصابتهن أو مشتبه إصابتهن بكوفيد-19 إخطار وحدة التوليد قبل الوصول حتى تتمكن المنشأة من اتخاذ تدابير الوقاية المناسبة [[72]؛ ويجب على وحدة التوليد التأكد من ممارسات مكافحة العدوى لهؤلاء المرضى تتسق تمامًا مع إرشادات مراكز مكافحة الأمراض والوقاية منها (CDC) CDC guidelines.
• تقييم جميع المرضى الذين حضروا إلى المستشفى: يجب فحص جميع المرضى للكشف عن أي أعراض أو علامات متعلقة بكوفيد-19، بجانب معرفة ما إذا كان قد اختلطوا بحالات مؤكد إصابتهم بالفيروس أو أشخاص قيد الفحص، قبل دخول المستشفى ومن ثم دخول وحدة المخاض والولادة [73]، قد يشمل الفحص فحص درجة الحرارة، والسؤال عن أعراض حُمى و/ أو سعال، ضيق تنفس، أو التهاب الحلق، ألم في العضلات، احتقان الأنف/ سيلان الأنف، أو اضطرابات في حاسة الشم والتذوق؛ نصحت مراكز مكافحة الأمراض والوقاية منها (CDC)  بأولوية اختبار السيدات الحوامل المشتبه في إصابتهن بكوفيد-19 عند دخول المستشفى أو اللواتي تظهر عليهن أعراض كوفيد-19 عند دخول المستشفى [72] (راجع مصدر: “Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Infection control in health care and home settings”, section on ‘Measures for all patients, visitors, and personnel’)

يمكن لحضور السيدات اللواتي تظهر عليهن الأعراض واللواتي لا تظهر عليهن الأعراض لوحدة المخاض والولادة أن يتسبب في حدوث آثار عكسية مترتبة لفريق تقديم الرعاية الصحية، بالإضافة إلى التعامل مع المواليد؛ لذلك السبب، يُعد اختبار جميع المرضى عند الحضور للمستشفى أمرًا مناسبًا. بدأت المستشفى التي يعمل فيها كاتب مُعد التقرير والمناطق الأخرى المعروفة بارتفاع معدل الإصابة في استخدام اختبار سارس-كوف-2 (SARS-CoV-2) لجميع المريضات عند الدخول لوحدة المخاض والولادة [20]؛ كما نعتقد نحن أن هذه المعلومات مفيدة للإخطار بتدابير مكافحة العدوى في مرحلة قبل الولادة وبعدها، بما في ذلك رعاية المولود [13,74,75].

تم فحص 215 سيدة حامل، أثناء انتشار الجائحة في مدينة نيويورك، حضرن للولادة إلى اثنان من مستشفيات نيويورك الجديدة للكشف عن كوفيد-19، وكانت نتيجة سارس-كوف-2 (SARS-CoV-2) الخاصة بـ  33 سيدة (15%) إيجابية  [20]؛ وكانت 4 سيدات من بين 33 سيدة تظهر عليهن أي أعراض بينما 29 سيدة الأخريات لم تظهر عليهن الأعراض، بناء على ذلك فإن نسبة 13.5% كن لا تظهر عليهن أعراض أُدخلن للمستشفى للولادة وكانت نتائج اختبارهن إيجابية لكوفيد-19، ومن بين السيدات اللواتي لم تظهر عليهن الأعراض اللواتي نتائجهن إيجابية 3/29 سيدة تطورت أعراضهن وشملت حُمى بعد الولادة، وكان هناك افتراض بإصابة واحدة على الأقل من هؤلاء السيدات بكوفيد-19، وواحدة أخرى كانت نتيجة اختبارها سلبية عند دخولها المستشفى ظهرت عليها الأعراض بعد الولادة، وتم تكرار إجراء اختبار للكشف عن سارس-كوف-2 (SARS-CoV-2) وكانت النتيجة إيجابية.

يتشابه تقييم وتشخيص السيدات اللواتي أُدخلن للولادة ومشتبه في إصابتهن بكوفيد-19 مع الأشخاص الأخريين الذين أدخلوا للمستشفى بسبب الاشتباه في إصابتهم بأي مرض، ونصحت مراكز مكافحة الأمراض والوقاية منها (CDC) بأولوية اختبار السيدات الحوامل المشتبه في إصابتهن بكوفيد-19 عند دخول المستشفى أو اللواتي تتطور أعراض كوفيد-19 لديهن عند الدخول للمستشفى [72] (راجع مصدر:  “Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Epidemiology, virology, clinical features, diagnosis, and prevention”, section on ‘Diagnosis’).

• استخدام أدوات الحماية الشخصية أثناء المخاض والولادة: أوصى مُعد التقرير وآخرون بأن جميع الأطباء المخالطين للحالات والأشخاص بارتداء قناع جراحي واقي (كمامة) في مكان تقديم الرعاية الصحية، بافتراض أن جميع المرضى وزملاء الرعاية الطبية مُصابين بعدوى كوفيد-19 [75] يوجد مخاوف من انتشار الفيروس، أثناء المخاض خاصة، عند إطلاق الزفير بقوة.

نقترح أيضًا ارتداء جميع المرضى اللذين يظهر عليهم أعراض غطاء الوجه من القماش، لمواجهة الانتقال سواء بسبب عديمي الأعراض أو الذين يظهر عليهم الأعراض، ويكون على الأقل متطابق مع إرشادات مراكز مكافحة الأمراض والوقاية منها (CDC) CDC guidelines. يجب استخدام غطاء وجه (كمامة) إذا كانت الإمكانيات متاحة في حالة وصول مريض إلى منشأة الرعاية الصحية دون ارتداء غطاء وجه.

• رعاية المصابات بكوفيد-19  داخل المستشفى: من الناحية المثالية، يجب تقديم الرعاية لحاملات فيروس كوفيد-19 داخل المستشفى في غرف مجهزة خصيصًا في وحدات قبل وأثناء الولادة وبعدها (مثلا، غرف الضغط السلبي) مخصصة لحاملات كوفيد-19 فقط، وذلك بشكل يشابه المرضى البالغين الآخرين الحاملين لكوفيد-19 حيث يتم وضعهم عادة في وحدات، أو قاعات، أو مستشفيات مخصصة لحاملين كوفيد-19 فقط؛ وعادة ما يتم توجيه تعليمات للمرضى المؤكد إصابتهم بكوفيد-19 أو المشتبه في إصابتهم بارتداء غطاء الوجه (كمامة)، حتى أثناء المخاض والولادة والتي من الممكن أن يكون ارتدائها صعبًا أثناء الدفع [76].

 تتشابه تدابير مكافحة العدوى فيما يتعلق بالسيدات الحوامل المصابات بالعدوى أو المشتبه بإصابتهن للتدابير المتعلقة بالمرضى المحتجزين الآخرين، وتتم المراجعة بشكل منفصل (راجع مصدر: “Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Infection control in health care and home settings”, section on ‘Patients with suspected or confirmed COVID-19’).

• دعم السيدات عند المخاض والولادة: تتمثل أكثر المشكلات المثيرة للجدل المتعلقة بمكافحة العدوى داخل وحدات المخاض والولادة في إمكانية السماح بوجود شخص مرافق للدعم؛ تعترف كثير من الهيئات بأن وجود شخص مرافق أمر في غاية الأهمية بالنسبة للسيدات أثناء المخاض ويتم السماح بوجد شخص مرافق الذي يتعين عليه البقاء مع السيدة أثناء المخاض (قد لا يغادر غرفتها ومن ثم يعود).  

يجب فحص الشخص المرافق للكشف عن الحُمى أو أعراض أخرى قبل دخول المبنى، وبما يتناسب مع سياسات المستشفى؛ ولا يتم السماح للأشخاص الذين يظهر عليهم أعراض تتطابق مع أعراض كوفيد-19 أو المخالطين لحالة مؤكدة خلال 14 يوم أو حالة نتيجة اختبارها إيجابية لاختبار كوفيد-19 خلال 14 يوم، حضور المخاض والولادة. يُطلب من الشخص المرافق، إذا كانت النتيجة سلبية، ارتداء غطاء وجه (كمامة) وتكون على الأقل متطابقة مع ما ورد في إرشادات مراكز مكافحة الأمراض والوقاية منها (CDC) [73]، يُقدم غطاء وجه (كمامة) إذا كانت الإمكانيات متوفرة في حالة وصول الشخص المرافق لمنشأة الرعاية الصحية دون غطاء وجه من القماش.

لا يتم السماح بوجود شخص مرافق أثبت الفحص بأن حالته إيجابية في المستشفى، وفي حدوث مثل تلك الحالات وحيثما تكون هناك رغبة في وجود أشخاص مرافقين، فيمكن أن يتم ذلك أثناء المخاض والولادة عبر الفيديو. (راجع مصدر:  “Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Infection control in health care and home settings”, section on ‘Measures for all patients, visitors, and personnel’ ).

طريقة الولادة: لا يعتبر كوفيد-19 بمثابة داع طبي لتغيير طريقة الولادة [15,46]، وتتم الولادة القيصرية بسبب دواع قياسية متعلقة بالتوليد؛ حتى في حالة تأكيد انتقال العدوى عموديًا باعتبار ذلك بيانات إضافية، فلن يكون ذلك سببًا لإجراء ولادة قيصرية، حيث سيزيد ذلك من تعرض الأم للخطر، ومن غير المرجح أن يزيد ذلك من تحسين نتيجة المواليد؛ تتناول تقارير متعلقة بعدوى كوفيد-19 لدى المواليد مع وجود مرض طفيف (راجع مصدر: “Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Considerations in children”)

فحص المريضات المجدولين لتحفيز المخاض أو الولادة القيصرية: يجب فحص المرضى للكشف عن الإصابة بكوفيد-19، ويمكن أن يخضعن إلى الاختبار المعملي قبل تحفيز المخاض/ قبل الولادة القيصرية وذلك قبل موعد إجراء تحفيز المخاض أو الولادة القيصرية بيوم واحد؛ كما نقوم بتقييم حالة المريضات اللواتي تظهر عليهن الأعراض بهدف تحديد ما إذا كان ممكن إعادة جدولة الحالة حتى إتاحة نتائج اختبار كوفيد-19. ويتطلب ذلك تحقيق توازن لمخاطر استمرار الحمل في سياق نتيجة الاختبار الإيجابية أو السلبية، وخاصة إذا كانت النتيجة إيجابية، فممكن للمريضة أن تصبح حالتها حرجة بمرور الوقت حيث عادة تكون الحالة حادة في الأسبوع الثاني من الإصابة.

يجب عدم تأجيل أو إعادة جدولة تحفيز المخاض أو الولادة القيصرية مع إعطاء في وجود الدواعي الطبية المناسبة في حالة السيدات الحوامل اللواتي لا تظهر عليهن أعراض، ويشمل ذلك تحفيز المخاض أو الولادة القيصرية في الأسبوع 39 بعد استشارة المريض (راجع مصدر: “Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Epidemiology, virology, clinical features, diagnosis, and prevention”, section on ‘Course and complications’).

التسكين والتخدير:  لا يتم إبطال المخدر العصبي للمريضات المصابات أو المشتبه في إصابتهن بكوفيد-19، حيث له عدة مزايا للسيدات أثناء المخاض، ويوفر تخدير جيد وبالتالي يحد من الإجهاد القلبي الرئوي بسبب الألم والقلق، وفي المقابل، فرصة الانتشار الفيروسي وتوفره في الحالة تستدعي إجراء ولادة قيصرية عاجلة، مما يجنب الحاجة إلى التخدير العام. وتقترح جمعية تخدير الولادة والفترة المحيطة بالولادة النظر في تعليق استخدام أكسيد النيتروس (Nitrous oxide)‏ لتسكين المخاض لتلك المريضات بسبب عدم كفاية البيانات المتعلقة بالتنظيف والتصفية واحتمالية حدوث استضباب لأنظمة أكسيد النيتروس [80]؛ كما تحث الجمعية على النظر في الحد من استخدام التسكين والتخدير الوريدي المتحكم به من قبل المريض، بسبب خطر اكتئاب الجهاز التنفسي (نقص التهوية).

يعتبر التخدير العام (التنبيب وإزالة التنبيب) بمثابة عملية أيروسول (تحلل جوي)، لذلك يجب ارتداء معدات الوقاية الشخصية (مثل، كمامة N-95) من قبل جميع مقدمي الرعاية الطبية المشاركين في عملية الولادة القيصرية. (راجع مصدر: “Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Anesthetic concerns, including airway management and infection control”).

كبريتات المغنسيوم: يجب تحديد استخدام كبريتات المغنسيوم magnesium sulfate، للسيدات اللواتي تعانين من مشاكل في الجهاز التنفسي، بهدف الوقاية من نوبات الصرع لدى الأمهات و/ أو الحماية العصبية للمولود، على أساس كل حالة على حدة حيث يمكن أن يؤدي العقار إلى ضعف التنفس؛ ويوصي بإجراء استشارة مع اختصاصي طب الأم والجنين واختصاصي العناية الحرجة/ الرئوية.

التعامل مع المخاض: لا تتغير أساليب التعامل مع المخاض مع السيدات اللواتي وضعن حملهن أثناء جائحة كوفيد-19 أو السيدات المؤكد أو المشتبه في إصابتهم بكوفيد-19 اللواتي لا تظهر عليهن أعراض أو حالتهم طفيفة [79]؛ ويجب أن يكون اختلاط الأشخاص والوقت محدودًا قدر الإمكان داخل وحدة المخاض والمستشفى. ويعتبر نضج الرحم الميكانيكي للمريضات خارج المستشفى باستخدام قسطرة بالونية بمثابة خيار للمريضات اللواتي تتطلب حالتهن إنضاج الرحم، أما فيما يتعلق لإنضاج الرحم داخل المستشفى يتم إتباع منهجيتان (مثلا، الإنضاج الميكانيكي مع دواء ميسوبروستول أو الإنضاج الميكانيكي مع هرمون أوكسايتوسين) وذلك يحد الوقت من بدء التحفيز حتى الولادة مقارنة باستخدام عامل واحد فقط. (راجع مصدر: “Techniques for ripening the unfavorable cervix prior to induction”, section on ‘Outpatient cervical ripening’ و “Techniques for ripening the unfavorable cervix prior to induction”, section on ‘Balloon catheter combined with prostaglandins’).

يوصى باستمرار ملاحظة الجنين ملاحظة إلكترونية للسيدات الحوامل المؤكد أو المشتبه بإصابتهن بكوفيد-19، ويجب ملاحظة إعطاء السوائل وتصريفها ملاحظة دقيقة لأولئك السيدات، كما يجب تجنب الإماهة الحادة حيث يمكن أن تؤدي إلى وذمة رئوية  وتدهور الأكسجة لدى الأمهات مما يؤدي إلى تعرضها للخطر الفعلي [73]؛ كما يوصى بإعطاء السوائل بشكل معتدل للسيدات غير الحوامل غير المصابات بكوفيد-19 في حالة حادة، حتى يتجنب حدوث نقص ضغط الدم الانتصابي أو نقص ضخ الدم للأعضاء (راجع مصدر: “Acute respiratory distress syndrome: Supportive care and oxygenation in adults”, section on ‘Fluid management’).

 لا يمكن الكشف عن سارس-كوف-2 (SARS-CoV-2) في الإفرازات المهبلية أو السائل الأمينوسي، لذلك يعتبر مراقبة تمزق الأغشية الجنينية ومعدل ضربات قلب الجنين داخليًا بمثابة دواعٍ طبية اعتيادية، ولكن البيانات بشأن ذلك محدودة [17]؛ يجب ملاحظة أن المخاض، وخاصة الدفع، قد يسبب فقدان البراز الذي قد يحتوي الفيروسات ومن ثم ينشر العدوى [35,81].

نعتقد أن التدخلات يمكن أن تفاقم خطورة الإصابة بالعدوى، كما أن فائدتها غير مثبتة؛ فيجب على سبيل المثال استخدام كرة الولادة أو الكرة المقسمة (peanut ball) استخدامًا محدودًا. كما يجب إيقاف ممارسة العلاج بالأكسجين لإنعاش الجنين حيث أن استخدام الأكسجين أثناء الولادة ليس له فائدة جنينية مثبتة. ويسبب التعامل مع قنية الأنف وغطاء الوجه (الكمامة) المستخدمان أثناء التعامل مع الجهاز التنفسي ورذاذ الأم زيادة التلوث/ التعرض للعدوى بين الأم ومقدم الرعاية؛ وأخيرًا، نوصي بعدم تأخير الدفع في المرحلة الثانية من المخاض، على الرغم من اقتراح البعض بالحد من مدة الدفع النشط لأن التنفس العميق والجهود المبذولة يمكن أن تؤدي إلى زيادة التعرض لإفرازات ورذاذ الجهاز التنفسي للأم [73]. (راجع مصدر: “Intrapartum category I, II, and III fetal heart rate tracings: Management”, section on ‘In utero resuscitation’ و  “Nonpharmacologic approaches to management of labor pain”, section on ‘Birth ball’ و “Management of normal labor and delivery”, section on ‘Pushing position and technique’ )

عمليات الولادة: ذكرت الكلية الأمريكية لأطباء الأمراض النسائية والتوليد (ACOG)، فيما يتعلق بالسيدات المؤكد أو المشتبه في إصابتهن بالعدوى، أن تأخير ربط الحبل السري من غير المرجح أن يتسبب في زيادة خطورة انتقال مسببات الأمراض من الأم المصابة للجنين [49]، على الرغم من ذلك اختارت العديد من المعاهد والمؤسسات حظر هذه الممارسة للمواليد الناضجين الذين تكن فائدة ذلك محدودة بنسبة لهم، بهدف الحد من  تعرض المواليد لأي فيروس في المحيط المباشر والحد من فرص حاجة المواليد لعلاج ضوئي لمعالجة اليرقان (الصفرة)؛ كما حظرت العديد من المعاهد والمؤسسات الاختلاط بالملامسة لتلك الحالات [82]، على الرغم من عدم توصية منظمة الصحة العالمية بإجراء عكس ذلك [14]. واقترح مجموعة من الخبراء ترك اللخن الجنيني (الطلاء الدهني) في مكانه لمدة 24 ساعة بعد الولادة حيث يحتوي ببتيدات مضادة للميكروبات [83]، بينما نصحت الأكاديمية الأمريكية لطب الأطفال بتحميم المواليد في أقرب وقت ممكن بعد الولادة لإزالة الفيروسات المحتملة الموجودة على الجلد [84].

يمكن إجراء تخزين دم الحبل السري إذا كان مخطط ذلك، ولم يتم توثيق انتقال كوفيد-19 عن طريق الدم (منتجات الدم) ولم يتضح الأمر حتى الآن [49]؛ وتم وصف إجراءات الاختبار المتعلقة بانتقال العدوى عموديًا أعلاه. (راجع مصدر: ‘Vertical transmission’ ).

الحمى أثناء الولادة وبعدها: يجب اعتبار عدوى كوفيد-19 جزء من التشخيص التفريقي للحمى أثناء الولادة وبعدها، خاصة عندما تكون الحُمى مصاحبة لأعراض متعلقة بالجهاز التنفسي وانخفاض الأكسجين؛ ويجب اختبار المريضات للكشف عن وجود الفيروس بجانب تقييم الأسباب الشائعة للعدوى أثناء الولادة وبعدها (على سبيل المثال، التهاب المشيماء والسَّلَى، والتهاب بطانة الرحم) [12] (راجع مصدر: “Intrapartum fever” و  “Postpartum endometritis” و  “Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Epidemiology, virology, clinical features, diagnosis, and prevention”, section on ‘Diagnosis’)

الرعاية بعد الولادة

الوقاية من التجلط الدموي الوريدي: يجب مراعاة الوقاية من التجلط الدموي الوريدي (VTE) بعد الولادة للسيدات الحاملات لكوفيد-19، مع اتخاذ القرار بناء على تقييم المخاطر الفردية؛ على سبيل المثال، لن نقدم علاج وقائي دوائي للسيدات اللواتي لا تظهر عليهن الأعراض أو اللواتي تظهر عليهن أعراض طفيفة ويلدن ولادة مهبلية طبيعية غير معقدة ومن ثم الخروج إلى منزلهم في غضون ساعات.

تعتبر الجرعة المثالية ومدة العلاج للسيدات اللواتي يتلقين مضاد التجلط (مضاد التخثر) بعد الولادة غير واضحة، تستخدم جرعة وقائية بشكل عام (مثلا، 40 ملجم من إينوكسابارين  enoxaparin  تحت الجلد مرة كل 24 ساعة) للمريضات اللواتي لا تعانين من مرض حاد أو حرج؛ وتوصي بعض الهيئات بإيقاف الوقاية عند الخروج من المستشف، وتوصي أخرى باستمرار الوقاية لمدة 10 إلى 14 يوم [44,73]، وتتلقى المريضات المعرضات لخطر الإصابة دورة علاجية أطول (مثلا من ستة إلى سبعة أسابيع) ويعتمد ذلك على دواع الوقاية. تمت مناقشة هذه الموضوعات مناقشة مفصلة منفصلة (راجع مصدر:  “Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Hypercoagulability”, section on ‘Inpatient VTE prophylaxis’ و “Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Hypercoagulability”, section on ‘Outpatient thromboprophylaxis’ و “Use of anticoagulants during pregnancy and postpartum”)

ملاحظة الأم ورعايتها:

• تعتبر رعاية الأم وملاحظتها بعد الولادة بالنسبة للمريضات المؤكد إصابتهن أو المشتبه في إصابتهن بكوفيد-19 اللواتي لا تظهر عليهن أعراض بمثابة أمر روتيني.
• نفحص العلامات الحيوية وملاحظة الكميات المتناولة والإخراج كل 4 ساعات لمدة 24 ساعة بعد الولادة الطبيعية ولمدة 48 ساعة بعد الولادة القيصرية وذلك للمريضات اللواتي تعانين من مرض طفيف (راجع مصدر: Classification of disease severity’).
• نُجري ملاحظة قياس التأكسج باستمرار لمدة 24 ساعة الأولى أو حتى تحسن العلامات والأعراض أو أيهما يستغرق وقتًا أطول، وذلك للمريضات المصابات بمرض متوسط؛ ويتم توجيه نوع وتكرار الدراسات المعملية وتصوير الصدر بالأشعة للمتابعة عن طريق برنامج المريض العلاجي. (راجع مصدر: “Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Management in hospitalized adults”, section on ‘Institutional protocols’).  
• فيما يتعلق بالمريضات اللواتي تعانين من مرض شديد أو حرج، تُجرى ملاحظة دقيقة للأم وتقدم الرعاية في وحدة المخاض والولادة أو في وحدة الرعاية المركزة. (راجع مصدر: “Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Management in hospitalized adults” و “Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Critical care and airway management issues”).

تقييم حالة المواليد

يُعتبر المواليد المولودة لأم حاملة لكوفيد-19مُشتبه في إصابتهم بكوفيد-19، ويتوجب اختبارهم وعزلهم عن المواليد والأطفال الأصحاء الآخرين ورعايتهم وفقًا لتدابير مكافحة العدوى المتعلقة بالمرضى الحاملين أو المشتبه في إصابتهم بكوفيد-19 [75]؛ ويجب، عند توفر إمكانية الاختبار، اختبار المواليد للكشف عن عدوى سارس-كوف-2 (SARS-CoV-2) في أقرب وقت ممكن وفي غضون 24 ساعة الأولى من عمر المواليد باستخدام الاختبارات التشخيصية الجزيئية المتاحة [84]. ويجب تكرار الاختبار في عمر 48 ساعة تقريبًا إذا كان المولود مازال في منشأة الولادة؛ ويجب أخذ عينات من الحلق والبلعوم الأنفي، ولكن يمكن استخدام مسحة واحدة للحفاظ على المسحات وكواشف اختبار تفاعل البوليمراز المتسلسل (PCR). ويمكن الحصول على مسحة من المستقيم بشكل منفصل إذا كان ذلك الاختبار متاحًا في مركزهم (راجع مصدر: “Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Infection control in health care and home settings”, section on ‘Patients with suspected or confirmed COVID-19’).

اختلاط الأم والطفل

تم اقتراح بإجراء فصل مؤقت للأمهات المؤكد إصابتهن أو المشتبه في إصابتهن بكوفيد-19 عن مواليدهم بهدف الحد من انتقال العدوى من الأم للطفل، ولكن قد يكون لذلك آثار سلبية [85]؛ على سبيل المثال يمكن تتعرض الأم للإجهاد العصبي [توتر] بسبب عدم التواجد في الغرفة وتجنب الاختلاط بالملامسة، أو تعطيل الرضاعة الطبيعية، وقد يكون لذلك آثار سلبية على المواليد مثل التوتر والتأثير على التغذية والترابط.

أشارت منظمة الصحة العالمية (WHO) إلى أن يجب تمكين الأمهات المشتبه أو المؤكد إصابتهن بعدوى كوفيد-19  من البقاء معًا وممارسة الاختلاط بالملامسة [14]، وتنصح مراكز مكافحة الأمراض والوقاية منها (CDC) بتحديد ما إذا كان فصل الأم المشتبه أو المؤكد إصابتها بكوفيد-19 وطفلها على أساس كل حالة على حدة، ويحدث ذلك بناء على اتخاذ قرار مشترك بين الأم وفريق الأطباء [75]. وهناك عوامل يجب النظر فيها:

• الحالة السريرية للأم والمولود؛
• ما إذا كان عدوى الأم محتملة أو مؤكدة (لا يوجد نتيجة لاختبار سارس-كوف-2 (SARS-CoV-2))، ونتيجة اختبار سارس-كوف-2 (SARS-CoV-2) للمواليد (لا يكون الفصل ضروريًا إذا كانت نتيجة اختبار المولود إيجابية)؛
• رغبة الأم في إرضاع مولودها؛
• كفاءة المنشأة في استيعاب انفصال الأم والطفل أو التلازم؛
• إمكانية الأم في الحفاظ على الانعزال عند العودة إلى المنزل، إذا لم تمتثل لمعايير لإيقاف الفصل المؤقت؛
• المخاطر والفوائد الأخرى للفصل المؤقت للأم المؤكد أو المحتمل إصابتها بكوفيد-19 ومولدوها.

يجب مراعاة التالي في حالة تنفيذ فصل الأم عن الطفل:

• يجب عزل المواليد المحتمل إصابتهم بكوفيد-19 عن المواليد الآخرين الأصحاء وتقديم الرعاية لهم بما يتناسب مع Interim Infection Prevention and Control Recommendations for Patients with Suspected or Confirmed Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Healthcare Settings.
• يجب في حالة تقديم أفراد الأسرة الأصحاء الآخرين الرعاية للمولود (على سبيل تغيير الحفاظة (الحفاضة) أو التحميم أو التغذية) استخدام أدوات الوقاية الشخصية (مثل، يجب على أفراد الأسرة الأصحاء ارتداء سترة، قفزات، غطاء وجه [كمامة]، وأداة لحماية العين).

يمكن إتباع تدابير أخرى للحد من نقل العدوى من الأم للطفل في حالة التوصية بإجراء فصل (الأم قيد الاحتياطات المستندة إلى انتقال العدوى) ولكن لم يتم التطبيق، وتشمل ما يلي:  

• يمكن وضع حواجز مادية (على سبيل المثال، وجود ستارة بين الأم والمولود)، ويمكن الحفاظ على المولود بعيدًا عن الأم بمسافة ≥ 6.
• يمكن للأم ارتداء غطاء وجه (كمامة) وممارسة نظافة اليدين عند الاختلاط المباشر مع المولود وخاصة عند الرضاعة.
• يمكن في حالة وجود بالغين أصحاء في الغرفة تقديم الرعاية للمولود.

بعد الخروج من المستشفى: يجب بعد الخروج من المستشفى [84,86]:

Ÿ يجب على الأم التي تظهر عليها أعراض كوفيد-19 الحفاظ على وجود مسافة على الأقل ستة أقدام من المولود واستخدام غطاء الوجه [كمامة] والحفاظ على نظافة اليدين لتقديم الرعاية للمولود حتى مرور (1) على الأقل 3 أيام (72 ساعة) من وقت التعافي (التعافي من الحُمى دون استخدام أدوية مخفضة للحرارة بالإضافة إلى تحسن أعراض الجهاز التنفسي [السعال وضيق التنفس])؛ و(2) مرور 10 أيام من وقت ظهور الأعراض لأول مرة.

• يمكن إيقاف الاحتياطات المستندة إلى انتقال العدوى عند مرور 10 أيام على الأقل من تاريخ ظهور أول نتيجة إيجابية للاختبار التشخيصي لكوفيد-19، وذلك بالنسبة للأمهات المؤكد إصابتهن بكوفيد-19 تأكيد معمليًا واللواتي لم تظهر عليهن الأعراض [86].

يوجد استراتيجيات قائمة على الأعراض والتوقيت لوقف الاحتياطات الخاصة بالوقاية من العدوى؛ كما يوجد استراتيجيات تستند إلى الاختبار وتمت مناقشتها مناقشة مفصلة منفصلة. وتتمثل عيوب الاستراتيجيات القائمة على الاختبار في أن نتيجة الإيجابية تفاعل البوليميراز المتسلسل – المنتسخ عكسيًا (RT-PCR) لسارس-كوف-2 (SARS-CoV-2) تعكس وجود فيروس حمض نووي ريبوزي ولكن لا يعني ذلك بالضرورة وجود فيروس متعايش ويمكن نقله [43] (راجع مصدر: “Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Epidemiology, virology, clinical features, diagnosis, and prevention”, section on ‘Viral shedding and period of infectivity و  “Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Epidemiology, virology, clinical features, diagnosis, and prevention”, section on ‘Risk of transmission’ و “Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Infection control in health care and home settings”, section on ‘Discontinuation of precautions’).

الرضاعة والتغذية البديلة: من غير المعروف ما إذا كان الفيروس ينتقل عن طريق حليب الثدي أو لا وذلك بسبب أن البيانات المتاحة تقتصر على سلسلة محدودة جدًا من الحالات؛ وكانت نتائج جميع العينات المأخوذة من حليب الثدي لعدد 26 سيدة مصابة بالعدوى سلبية لسارس-كوف-2 (SARS-CoV-2) [9]. كانت نتيجة واحدة من ثلاث عينات من حليب الثدي تم اختبارهم إيجابية من خلال اختبار الحمض النووي الفيروسي في سلسلة أخرى مكونة من 13 سيدة مصابة [87]؛ مازالت هناك حاجة إلى المزيد من البيانات لتقييم أي خطر محتمل للانتقال الفيروسي من تناول حليب الثدي.

هناك توافق في الآراء على أنه يجب تحفيز الرضاعة الطبيعية بسبب فوائدها المتعددة للأم والطفل؛ ويمكن أن يحصل المولود، إذا كانت الأم مصابة بكوفيد-19، على الحماية السلبية للأجسام المضادة من الفيروس حيث أن حليب الثدي بمثابة مصدر للأجسام المضادة والعوامل الأخرى المضادة للعدوى. (راجع مصدر:  “Infant benefits of breastfeeding” و “Maternal and economic benefits of breastfeeding”.).

يتم تغذية المولود في حالة عزل الأم والطفل بحليب الثدي المعتصر، بشكل مثالي، عن طريق مُقدم رعاية آخر حتى تتعافى الأم أو حتى إثبات أنها غير مُصابة بالعدوى، شريطة أن يكون مُقدم الرعاية الآخر سليم صحيًا ويتبع الإجراءات الوقائية لنظافة اليدين [75]؛ ويعتبر عصر حليب الثدي أمرًا مهمًا لدعم إمداد لبن الأم.

يجب على الأم، قبل إجراء الضخ وخاصة فيما يتعلق بشفاط حليب الثدي، ارتداء كمامة وتنظيف يديها والثدي بالصابون والماء وتنظيف أجزاء الشفاط والزجاجات والحلمات الاصطناعية [88]؛ أصدرت مراكز مكافحة الأمراض والوقاية منها (CDC) الإرشادات المتعلقة بتنظيف شفاط الصدر  cleaning breast pumps والتغذية breastfeeding. ويجب تنظيف أدوات الشفط تمامًا بواسطة شخص سليم صحيًا إذا كان ذلك ممكنًا.

 يجب على الأم المؤكد إصابتها بكوفيد-19 أو الأمهات اللواتي ظهرت عليهن الأعراض ومحتمل إصابتهن بكوفيد-19، إذا كانت التغذية غير ممكنة بواسطة مقدم الرعاية، اتخاذ الإجراءات الوقائية لمنع انتقال العدوى للمولود أثناء الرضاعة (ارتداء كمامة، ونظافة اليد والثدي، وتطهير الأسطح المشتركة التي لامستها الأم التي تظهر عليها الأعراض)، على الرغم من ذلك يجب ملاحظة أن قيمة الإجراءات الوقائية، مثل تطهير الثدي قبل الرضاعة/ اعتصار حليب الثدي أو تطهير الأسطح الخارجية لأجهزة جمع حليب الثدي (مثل، الزجاجات وأكياس الحليب) للحد من انتقال عدوى سارس-كوف-2 (SARS-CoV-2) لم يتم دراستها بعد [89].

من الناحية المثالية، يجب على السيدات اللواتي تخترن تغذية بديلة للرضاعة أن يكن لديهن مقدم رعاية سليم صحيًا لتغذية المولود؛ وإذا لم يكن ذلك ممكنًا أو مرغوبًا فيجب على أولئك السيدات اتخاذ الإجراءات الوقائية المناسبة لمكافحة العدوى، على النحو المذكور أعلاه، لمنع انتقال العدوى عن طريق الاختلاط المباشر أثناء الرضاعة.

مسكنات الألم: تُستخدم مضادات الالتهاب اللاستيرويدية (NSAIDs) بشكل شائع لمعالجة الألم بعد الولادة؛ وحسب المذكور أعلاه، أُثيرت مخاوف بشأن الآثار السلبية المحتملة المتعلقة بمضادات الالتهاب اللاستيرويدية (NSAIDs) للمريضات الحاملات لكوفيد-19، من خلال تقارير سردية لعدة سيدات غير حوامل صغيرات السن تلقين مضادات الالتهاب اللاستيرويدية (NSAIDs) (إيبوبروفين ibuprofen) في وقت مبكر من العدوى وتعرضن لمرض حاد [62,63]، وعلى الرغم من ذلك، لا توضح البيانات السريرية أو البيانات القائمة على التجارب السكانية مخاطر مضادات الالتهاب اللاستيرويدية (NSAIDs). ونظرًا لعدم توفر البيانات، لا توصي وكالة الأدوية الأوروبية ومنظمة الصحة العالمية (WHO) تجنب مضادات الالتهاب اللاستيرويدية (NSAIDs) عند التوصية بها سريريًا [64,65]؛ ونظرًا لعدم التأكد، نقترح استخدام اسيتامينوفين acetaminophen باعتباره عامل مسكن للألم مُفضل، وإن أمكن وإذا  كانت هناك حاجة لمضادات الالتهاب اللاستيرويدية (NSAIDs) فيتم إعطاء أقل جرعة فعالة (راجع مصدر: “Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Management in hospitalized adults”, section on ‘Uncertainty about NSAID use’).

وسائل منع الحمل طويلة المفعول والدائمة: لا تتسبب وسائل منع الحمل (ربط أنبوب فالوب) في حدوث وقتًا إضافيًا أو خطرًا كبيرًا عند إجرائها عند إجراء ولادة قيصرية غير معقدة، وبالتالي يجب إجراءها إذا كان مخطط ذلك؛ تعتبر موانع الحمل الدائمة بعد الولادة الطبيعية المهبلية بمثابة إجراء اختياري لذلك يجب اتخاذ مثل هذه القرارات على المستوى المحلي بناء على المصادر المتاحة.

يوجد صورة بديلة من منع الحمل يجب توفيرها في حالة عدم الإجراء أو إذا كانت هناك رغبة في وسائل الحمل القابلة للعكس (على سبيل المثال، وسائل منع الحمل القابلة للعكس طويلة المفعول بعد الولادة مباشرة أو اعتماد ميدروكسي بروجستيرون اسييتيت medroxyprogesterone acetate)  طالما أن السيدة ترغب في تطبيق إحدى الطرق؛ يؤدي ذلك إلى تجنب إجراء زيارات إضافية من السيدات للعيادات الخارجية. (راجع مصدر:  “Overview of female permanent contraception” و“Postpartum permanent contraception: Procedures” و “Postpartum contraception: Counseling and methods”)   

 الخروج من المستشفى: نقترح خروج السيدة من المستشفى بعد الولادة، مثلا في اليوم الأول بعد الولادة الطبيعية المهبلية وبعد يومان كحد أقصى بعد الولادة القيصرية، وذلك للحد من تعرض المريضة للمخاطر الشخصية في بيئة المستشفى [80].

تمت مناقشة المرشحين للفصل بين الأم والمولود بعد الخروج من المستشفى، بالإضافة إلى مناقشة وقف الفصل أعلاه (راجع مصدر:  ‘After hospital discharge’)

زيارة العيادة بعد الولادة: يعتبر تعديل أو تقليل رعاية المريضات بعد الولادة أمرًا مناسبًا للحد من التعرض الخطر غير المقصود؛ على سبيل المثال من الممكن إجراء تقييمات بعد الولادة مبكرًا، بما في ذلك فحص الجرح وقياس ضغط الدم عن طريق تقديم الرعاية الصحية عن بعد. يمكن أن تكون زيارة ما بعد الولادة الشاملة أمرًا مهمًا حتى الأسبوع 12 من الولادة، خاصة المريضات اللواتي تعانين من أمراض مصاحبة والمريضات اللواتي فقدن التغطية التأمينية في ذلك الوقت.

يجب على جميع المريضات بعد الولادة أن يخضعن للفحص للكشف عن اكتئاب ما بعد الولادة لمدة من أربعة إلى ثماني أسابيع بعد الولادة؛ وتعتبر أكثر الوسائل المستخدمة هي تقرير التقييم الذاتي، مقياس اكتئاب ما بعد الولادة المكون من 10 نقاط (انظر: figure 1A-B) الذي يمكن إنجازه في أقل من خمس دقائق [93]، ويوجد بدائل أخرى متاحة. كما يجب التعرف على التأثير النفسي المصاحب لكوفيد-19، كما تمت المناقشة أعلاه، والذي قد يشمل حالة قلق متوسطة إلى شديدة ويجب تقديم الدعم الخاص بذلك. (راجع مصدر: “Postpartum unipolar major depression: Epidemiology, clinical features, assessment, and diagnosis”, section on ‘Assessment)

سجلات بيانات الحوامل

يجري تحديث السجلات لجمع البيانات بشأن كيفية تأثير كوفيد-19 على الحمل والمواليد، على سبيل المثال:

• يعتبر موقع Pregnancy CoRonavIrus Outcomes RegIsTrY (PRIORITY) هو السجل الرسمي للولايات المتحدة بقيادة جامعة كاليفورنيا في سان فرانسيسكو.
• يعتبر موقع International Registry of Coronavirus Exposure in Pregnancy (IRCEP)  هو سجل أخر بقيادة فريق دولي من الخبراء.

المصادر المختارة

أصدرت الكلية الأمريكية لأطباء الأمراض النسائية والتوليد (ACOG)، وجمعية طب الأمومة والأجنة، ومراكز مكافحة الأمراض والوقاية منها (CDC) الإرشادات المتعلقة بالرعاية التي يجب تقديمها قبل وأثناء الولادة وبعدها أثناء انتشار جائحة كوفيد-19 [50,94]؛ وتشمل الإرشادات العامة للاختبار ومنع انتشار كوفيد-19، وتقترح تعديل البروتوكولات التقليدية المتعلقة بالزيارات قبل الولادة وفحوصات الموجات فوق المتعلقة بالولادة واستخدام اختبارات عدم الإجهاد والحالة الفيزيائية الحيوية، والولادة عن طريق التحفيز أو الولادة القيصرية المخطط لها والاختلاط بالمواليد.

• معلومات الكلية الأمريكية لأطباء الأمراض النسائية والتوليد (ACOG) American College of Obstetricians and Gynecologists COVID-19 information
• جمعية طب الأمومة والأجنة Society for Maternal-Fetal Medicine
• منظمة الصحة العالمية World Health Organization
• مراكز مكافحة الأمراض والوقاية منها (CDC)
• الحمل والرضاعة Pregnancy and Breastfeeding
• الاعتبارات المؤقتة للوقاية من العدوى ومكافحة فيروس كورونا 2019 (كوفيد-19) للمريضات في المستشفى في ظروف الرعاية الصحية المتعلقة بالولادة Interim Considerations for Infection Prevention and Control of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Inpatient Obstetric Healthcare Settings.
• توصيات الجمعية الدولية للأمراض المُعدية فيما يتعلق بأمراض النساء والتوليد بشأن كوفيد-19 والحمل [46].

• موقع متخصص (www.pregnancycovid19.com) بالإضافة إلى العديد من الروابط والمعلومات المتعلقة بالحمل، بما في ذلك معلومات للمرضى.

سجلات الحمل

يشمل سجل نتائج فيروس كورونا أثناء الحمل (Pregnancy CoRonavIrus Outcomes RegIsTrY) (PRIORITY) دراسة أُجريت في الولايات المتحدة أو السيدات الحوامل حديثًا اللواتي قيد البحث أو المؤكد إصابتهن بعدوى كوفيد-19؛ يمكن لمقدمي الرعاية والمرضى إرسال المعلومات عبر priority.ucsf.edu.

روابط إرشادات المجتمع

يتم توفير روابط للمجتمع وإرشادات برعاية الحكومة من دول ومناطق مُختارة حول العالم (راجع مصادر: “Society guideline links: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) – International and government guidelines for general care” و  “Society guideline links: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) – Guidelines for specialty care”و  “Society guideline links: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) – Resources for patients”)

معلومات للمرضى

يوفر موقع UpToDate نوعان من المواد التوعوية للمرضى؛ “الأساسيات” و”الأساسيات الشاملة”. وتعتبر “الأساسيات” بمثابة أجزاء توعوية للمريض مكتوبة بلغة بسيطة، من مستوى القراءة الخامس إلى السادس، وتقدم الإجابة لأربعة أو خمسة أسئلة رئيسية قد يطرحها المريض بشأن حالة معينة، كما تُعد هذه المقالات هي الأفضل للمرضى الذين يرغبون في معرفة لمحة عامة ومواد قصيرة وسهولة للقراءة.  تعتبر “الأساسيات الشاملة”  بمثابة أجزاء توعوية للمرضى وهي أكثر طولًا ومتعمقة ومُفصلة، وكُتبت هذه المقالات لتناسب المستوى العاشر والثاني عشر للقراءة وهي الأفضل للمرضى الذين يرغبون في معرفة معلومات عميقة ويشعرون بسهولة عند قراءة المصطلحات الطبية.

وردت مقالات توعوية للمرضى المهتمين بهذا الموضوع، ونحفزك لطباعتها أو إرسالها عبر البريد الإلكتروني لمرضاك. (يمكن تحديد موقع مقالات توعوية للمرضى بشأن العديد من الموضوعات عن طريق البحث “معلومات المرضى patient info” والكلمات الافتتاحية.

• الموضوعات الأساسية (راجع مصدر: “Patient education: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) and pregnancy (The Basics)”  و “Patient education: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) overview (The Basics)”)

  الملخص والتوصيات

• يجب على السيدات الحوامل إتباع التوصيات ذاتها المخصصة للسيدات غير الحوامل لتجنب التعرض لعدوى سارس-كوف-2 (SARS-CoV-2)، حيث يمكن للفيروس أن يسبب مرض كوفيد-19؛ ونقترح للسيدات الحوامل العاملات في مجال الرعاية الصحية وهن في الثلث الأخير من الحمل، وخاصة السيدات في الأسبوع 36 ≤ من الحمل، والتوقف عن الاختلاط المباشر بالمرضى (راجع ” ‘Prevention’ “).
• تتشابه الأعراض السريرية لكوفيد-19 للسيدات الحوامل للأشخاص غير الحوامل؛ ويؤكد الاختبار الإيجابي لفيروس سارس-كوف-2 (SARS-CoV-2) تشخيص كوفيد-19، على الرغم من وجود إمكانية لحدوث نتائج إيجابية كاذبة أو سلبية كاذبة للاختبارات. (راجع مصدر: ‘Clinical manifestations’ و “Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Epidemiology, virology, clinical features, diagnosis, and prevention”, section on ‘Clinical features’ و “Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Epidemiology, virology, clinical features, diagnosis, and prevention”, section on ‘Diagnosis’)
• لا يزيد الحمل من احتمالية الإصابة بالعدوى أو تدهور الدورة السريرية، وتتعافى أغلب الأمهات المُصابة بالعدوى دون التعرض للولادة، وعلى الرغم من ذلك يمكن أن يحدث مرض شديد يستلزم دخول الأم لوحدة العناية المركزة والحاجة إلى أكسجة غشائية خارج الجسم. (راجع مصدر:  ‘Maternal course’)
• يبدو أن السيدات المصابات بالعدوى، خاصة أولئك المصابات بالالتهاب الرئوي، يتعرضن للولادة المبكرة أو الولادة القيصرية؛ ومن المرجح أن تكون هذه المضاعفات مرتبطة بمرض حاد لدى الأمهات حيث لا تحدث عدوى داخل الرحم، لكن يزال ذلك قيد البحث. تم الإبلاغ عن عدد قليل من حالات العدوى المبكرة للمواليد وعدوى مشيمية محتملة واحدة (راجع مصدر:  ‘Pregnancy complications’ و ‘Vertical transmission’)
• أصدرت الكلية الأمريكية لأطباء الأمراض النسائية والتوليد (ACOG) وجمعية طب الأمومة والأجنة (SMFM) توجيهات بشأن الرعاية اللازمة قبل الولادة أثناء جائحة كوفيد-19 (متاح على acog.org و SMFM.org)، وتتضمن توجيهات عامة لاختبار ومنع انتشار كوفيد-19. وتتضمن تلك التعديلات، التي يجب أن تكون مصممة للمرضى المعرضون للمخاطر الطفيفة مقابل المخاطر (راجع مصدر: ‘Prenatal care’، ‘Discharge from hospital’، و ‘Postpartum office visit’)
• أوصت مراكز مكافحة الأمراض والوقاية منها (CDC)، للعامة، تجنب القشرانيات السكرية (glucocorticoids) للأشخاص المؤكد إصابتهم بكوفيد-19 بسبب ارتباطها بزيادة خطورة الآثار السلبية المحتملة في دورة المرض؛ بسبب الفوائد المعروفة لإعطاء بيتاميثازون betamethasone  قبل الولادة في الفترة بين الأسبوع 24+0 و33+6 من الحمل للسيدات الحوامل المعرضات لخطورة الولادة المبكرة خلال 7 أيام، تستمر الكلية الأمريكية لأطباء الأمراض النسائية والتوليد (ACOG) في التوصية لاستخدامها المؤشرات القياسية للسيدات الحوامل المصابات أو المؤكد إصابتهن بكوفيد-19 (راجع مصدر: ‘Use of standard medications for managing pregnancy complications’)
• بالنسبة لأكثر السيدات اللواتي أُصبن بكوفيد-19 وحالة ولادة مبكرة ومُصابات بمرض غير حاد اللواتي ليس لديهن دواع طبية أو دواع متعلقة بالولادة العاجلة، ليست هناك حاجة للولادة وستحدث أحيانًا بطريقة مثالية بعد ظهور نتيجة سلبية للاختبار أو الخروج من حالة العزل، وذلك يحد من خطر الإصابة المحتملة والانتقال للمواليد؛ ويمكن أن تستفيد المريضات اللواتي مصابات بمرض حاد ويكن في الأسبوع 32 إلى 34 من الحمل ومصابات بالالتهاب الرئوي المصاحب لكوفيد-19 من الولادة المبكرة (راجع مصدر: ‘Timing delivery in infected women’).
• ·         نعتقد أن اختبار جميع المريضات عند الحضور للمخاض والولادة (أو في اليوم السابق للدخول المجدول للمستشفى)، في المناطق التي تكون العدوى نشطة فيها، أمرًا معقولًا إذا كان الاختبار متاحًا؛ وتكون الأولوية في المدن التي يكون معدل الانتشار فيها مرتفع للمريضات اللواتي لا تظهر عليهن الأعراض (13.5% في دراسة واحدة) اللواتي حضرن للولادة وكانت نتيجة الاختبار إيجابية، والتي لها مضاعفات سريرية متعلقة بمنطقة العلاج والفريق الطبي ورعاية المواليد (راجع مصدر: ‘Infection control precautions’)
• لا يوجد بديل للتعامل مع المخاض في حالة السيدات اللواتي يضعن مواليدهن أثناء جائحة كوفيد-19، أو لدى السيدات المؤكد أو المحتمل إصابتهن بكوفيد-19؛ لا يمكن الكشف عن سارس-كوف-2 (SARS-CoV-2) في الإفرازات المهبلية أو السائل الأمينوسي، لذلك يعتبر ملاحظة تمزق الأغشية الجنينية ومعدل ضربات قلب الجنين داخليًا بمثابة دواعٍ طبية اعتيادية، ولكن البيانات بشأن ذلك محدودة. ولا تعتبر الإصابة بكوفيد-19 بمثابة داع طبي لتغيير طريقة الولادة. يجب فحص الشخص المرافق للكشف بما يتناسب مع سياسات المستشفى؛ ولا يتم السماح للأشخاص الذين يظهر عليهم أعراض تتطابق مع أعراض كوفيد-19 أو المخالطين لحالة مؤكدة خلال 14 يوم أو حالة نتيجة اختبارها إيجابية لاختبار كوفيد-19 خلال 14 يوم، حضور المخاض والولادة. (راجع مصدر: ‘Management of labor and delivery’)
• لا يتم إبطال المخدر العصبي للمريضات في المستشفى المصابات أو المشتبه في إصابتهن بكوفيد-19، حيث له عدة مزايا للسيدات أثناء المخاض؛ وتقترح جمعية تخدير الولادة والفترة المحيطة بالولادة النظر في تعليق استخدام أكسيد النيتروس (Nitrous oxide)‏ لتسكين المخاض لتلك المريضات بسبب عدم كفاية البيانات المتعلقة باحتمالية حدوث استضباب لأنظمة أكسيد النيتروس. (راجع مصدر: Analgesia and anesthesia’)
• اختارت العديد من المعاهد والمؤسسات، عند ولادة المريضات المصابات أو المحتمل إصابتهن بكوفيد-19، حظر هذه الممارسة للمواليد الناضجين الذين تكن فائدة ذلك محدودة بنسبة لهم، بهدف الحد من  تعرض المواليد لأي فيروس في المحيط المباشر والحد من فرص حاجة المواليد لعلاج ضوئي لمعالجة اليرقان (الصفرة). (راجع مصدر: ‘Delivery procedures’)
• تُستخدم مضادات الالتهاب اللاستيرويدية (NSAIDs) بشكل شائع لمعالجة الألم بعد الولادة، على الرغم من ذلك يوجد تقارير سردية لوجود آثار سلبية محتملة لمضادات الالتهاب اللاستيرويدية (NSAIDs) للمرضى المصابات بكوفيد-19. ونظرًا لعدم التأكد، نقترح استخدام اسيتامينوفين acetaminophen باعتباره عامل مسكن للألم مُفضل، وإن أمكن وإذا  كانت هناك حاجة لمضادات الالتهاب اللاستيرويدية (NSAIDs) فيتم إعطاء أقل جرعة فعالة (راجع مصدر: ‘Analgesia and anesthesia’ )
• يجب اختبار المواليد المولودين لأمهات مصابات بكوفيد-19 للكشف عن احتمالية الإصابة بكوفيد-19؛ وعزلهم عن الأطفال الأصحاء الآخرين ويتم رعايتهم بما يتناسب مع الإجراءات الوقائية للمرضى المصابين أو المحتمل إصابتهم بكوفيد-19 (راجع مصدر: ‘Infant evaluation’)
• يتم تحديد ما إذا كان سيتم الفصل عن الأم المصابة أو المحتمل إصابتها بكوفيد-19 وطفلها على أساس كل حالة على حدة، يكون الفصل ضروريًا إذا كانت نتيجة اختبارات الطفل إيجابية. يمكن إتباع تدابير أخرى للحد من نقل العدوى من الأم للطفل في حالة التوصية بإجراء فصل (الأم قيد الاحتياطات المستندة إلى انتقال العدوى) في حالة عدم التطبيق، بما في ذلك وضع حواجز مادية والفصل لمسافة ≥6 أقدام، واستخدام أدوات الوقاية الشخصية والحفاظ على نظافة اليدين واستخدام البالغين الأصحاء لرعاية المولود (مثل التغذية، وتغيير الحفاظة (الحفاضة)، والتحميم). (راجع مصدر: ‘Mother-baby contact’ ).
• تم الكشف عن الفيروس في واحدة فقط من العينات المأخوذة من حليب الثدي ولكن البيانات بشأن ذلك محدودة؛ يمكن انتقال العدوى عن طريق الرذاذ للمواليد من الأمهات من خلال الاختلاط المباشر القريب أثناء التغذية. يتم تغذية الطفل عن طريق حليب الثدي المعتصر بواسطة مُقدم رعاية آخر  في حالة الأمهات المصابات بكوفيد-19 أو الأمهات اللواتي لا تظهر عليهن الأعراض ومشتبه في إصابتهن بكوفيد-19، ذلك الحد من الاختلاط المباشر، وحتى تعافي الأمهات أو حتى إثبات عدم العدوى، شريطة أن يكون مُقدم الرعاية الآخر سليم صحيًا ويتبع الإجراءات الوقائية لنظافة اليدين.  يجب على الأم، في هذه الحالات، ارتداء غطاء الوجه [كمامة] وتنظيف يديها والثدي بالصابون والماء وتنظيف أجزاء الشفاط والزجاجات والحلمات الاصطناعية. يجب إتباع إجراءات النظافة الشخصية المشابه في حالة إرضاع الأم للطفل مباشرة. (راجع مصدر: ‘Breastfeeding and formula feeding’)
• يجرى تقييم عدة عوامل لعلاج كوفيد-19. ويعتبر دواء ريمديسيفيرله نتيجة مبشرة وتم استخدامه للسيدات الحوامل اللواتي تعانين من أمراض حادة دون الإبلاغ عن سمية الأجنة. (راجع مصدر: ‘Safety of antiviral drug therapy’ ).

ترجمة: هدير خيري

المصدر:

https://www.uptodate.com/contents/coronavirus-disease-2019-covid-19-pregnancy-issues

تم تحديث المقال في 6 نوفمبر 2020

طباعة المقال