فبراير 17، 2017

الأنوف سيئة التصرف في الأطفال: التهاب الأنف، التهاب الجيوب الأنفية، أم ليس أياً منهما؟


Smallwood J. And Wei J.L. Badly Behaving Noses in Children: Rhinitis, Sinusitis, or Neither? Pediatr Ann. 2016;45(11):e384-e387. DOI: 10.3928/19382359-20161011-01

نبذة مختصرة
إن كل طبيب أطفال تقريبا قد مر بالاحباط مع حالات أعراض الأنف المزمنة سواءً التي لا تتحسن أو التي تتحسن لكن تسوء مرة أخرى. عادةً، يؤدى ذلك لتشخيص التهاب الأنف الأرجي (التحسسي) allergic rhinitis أو التهاب الجيوب الأنفية sinusitis وبالتالي وصف دواء (أدوية) قد تكون أو لا تكون مطلوبة. يناقش هذا المقال الأسباب المتعددة لالتهاب الأنف، الأرجية والغير-أرجية. تركز التوصيات العلاجية بصفة خاصة على غسول الأنف والتأثير المحتمل للنظام الغذائي للطفل على أعراض الأنف المزمنة، على أمل تقليل الاستعمال المفرط للأدوية والغير ضروري أحيانا.

من الشائع والمحبط لحد ما لأي طبيب أطفال أو اختصاصي مراجعة طفل برشح واحتقان أنفي حاد أو مزمن. يأتي التحدي في معالجة هؤلاء الأطفال من معرفة الطبيب-حتي قبل الذهاب لغرفة الفحص- أن في غالبية الأطفال الصغار فإن الأعراض تعكس التهاب الأنف الأرجي أو عدوى تنفسية عليا فيروسية حادة أكثر من كونها عدوى بكتيرية؛ ومع ذلك يكون التفريق بين هذه التشخيصات عسيراً. بالرغم من حقيقة أن معظم أعراض الأنف في الأطفال ليست ناجمة عن الخباثة malignancy أو حالات طبية خطيرة أخرى، فإن الآباء والأمهات غالبا ما يشعرون بالقلق وبالأسى حول الاحتقان أو الرشح المزمن لدى أطفالهم.
تركز بواعث قلق الوالدين على طبيعة أعراض أطفالهم المزمنةـــ احتقان يومي مستديم لشهور، في النهاية دورات متكررة من المضادات الحيوية لافتراض التهاب الجيوب الأنفية، وعلى موضوعات متعلقة بجودة الحياة مثل التغيب من المدرسة واضطراب النوم.
يتوقع أولياء الأمور والقائمين على رعاية هؤلاء المرضى تشخيص وخطة علاج نمطية تتضمن وصف مضادات حيوية، مضاد الهستامين، ستيرويد، أو مزيلات الاحتقان. في أذهانهم، يجب أن يقوم الأطباء بالتشخيص وتقديم العلاج؛ إن الفشل في القيام بذلك، يوحي إلى الآباء والأمهات إما بعدم الكفاءة أو عدم الاكتراث. وهنا تكمن المشكلة، لأن الأدوية الموصوفة تجريبيا في كثير من الأحيان توفر فائدة طفيفة أو لا تعمل على الإطلاق، على الرغم من النوايا الحسنة للطبيب.

التهاب الأنف
يعرف التهاب الأنف بأنه التهاب الغشاء المخاطي الأنفي، ويتميّز عادة بوجود بعض أو كل من الآتي: إفراز أنفي، احتقان الأنف، حكة بالأنف أو العين، والعطاس (1). إن التهاب الأنف مشكلة صحية عالمية في كل من الأطفال والبالغين، حيث يصيب تقريبا 25٪ من سكان الدول الغربية (1). يمكن أن تكشف استبيانات المرضى -مثل استبيان جودة الحياة مع التهاب الأنف والملتحمة والنموذج القصير لدراسة النواتج الطبية- عن ضعف معتد في جودة الحياة اليومية في المرضى الذين يعانون من التهاب الأنف. إن لالتهاب الأنف أثرا اقتصاديا معتدا، تعكس النفقات الأثر المباشر فقط بينما لا يمكن قياس التكلفة الغير مباشرة مثل أيام التغيب عن المدرسة أو العمل.

التشخيص التفريقي
بالرغم من أن التشخيص التفريقي لالتهاب الأنف واسع، يميل الأطباء لأخذ أسباب قليلة فقط بالاعتبارـــ فتعزى أغلب الحالات للأرجية أو بعض أشكال العدوى، بكتيرية أو فيروسية. وعندما تفشل معالجة هذه التشخيصات القليلة، تكون عادة التوصية السريرية التالية هى الإحالة لأخصائي الأرجية و/أو أخصائي الأذن والحنجرة. من المحتمل أن يرى كلا التخصصين الفرعيين نفس مجموعة الأطفال الأصحاء بخلاف ذلك، بهدف الوصول للتشخيص الأكثر احتمالا بناءً على التاريخ المرضي، الفحص، والاختبارات الملائمة، مثلا للأرجية ادراج أو استبعاد التهاب الأنف الأرجي، الذي ينظر له في الغالب بأنه "مدان حتى تثبت برائته".

بالنسبة لأخصائي أرجية الأطفال، فإن القصة المرضية الشائعة من الوالدين والقائمين على الرعاية هى شئ ما مثل "طفلي لديه احتقان بالأنف والطبيب يقول أنها حساسية (أرجية) ". عادة ما يكون هذا التشخيص رهان آمن, لأن 40٪ من مرضى الأطفال مصابون بالتهاب الأنف الأرجي(2). لكن، عندما يؤخذ في الاعتبار تشخيص التهاب الأنف الأرجي، فمن الهام أن يحتوي التاريخ المرضي على بينة على التَأَتُّب (استعداد للحساسية) atopy، مثل حكة أنفية، حكة العين، أو تغاير موسمي في الأعراض متعلق بحبوب اللقاح في بيئة الهواء الطلق. يقل احتمال أن يكون المريض مصابا بالتهاب الأنف الأرجي في غياب حمرة العين، حكة الأنف والعين، والعطاس التي تحدث في الموسم الصحيح.
بالنسبة لأخصائي الأذن والحنجرة، فإن القصة المرضية المتكررة من الوالدين والقائمين على الرعاية هى "طفلي لديه انسداد أو احتقان بالأنف" و "دائما لديه عدوى الجيوب الأنفية". يكشف التاريخ المرضى المفصل أن الأعراض تحدث بصورة يومية، مما يستبعد وجود عدوى حادة.

هناك افتراض شائع أن وجود هالات قاتمة تحت العينين ("هالات أرجية") - مع وجود أو غياب أعراض أنفية مصاحبة- علامة على التحسس الأرجي. يسبب احتقان الأوعية الدموية هذه الهالات القاتمة وكثيرا ما تصاحب احتقان الأنف والجيوب الأنفية. يعزز فرك العيون لاحقا فقط من مظهرها القاتم. على الرغم من أن الهالات السوداء تحت العين قد تتسبب من التهاب الأنف الأرجي، لكن يجب تذكر أن الحرمان من النوم، بالاضافة لأية حالة أخرى تسبب احتقان الأنف مثل تضخم الغدانيات adenoid hypertrophy وانسداد الأنف المزمن، قد تسبب أيضا الهالات السوداء. لذا لا يجب أن تؤدى الهالات السوداء تحت العينين تلقائيا لتشخيص التهاب الأنف الأرجى. 

يخضع المزيد والمزيد من المرضى لاختبار الغلوبيولين المناعي E النوعي  (IgE) بواسطة أطباء الرعاية الأولية لتشخيص "الأرجية". من المحتمل أن يفيد هذا الاختبار فى تشخيص وعلاج الأرجية، غير أن نوعيته تقريبا 80٪ إلى 90٪ مع حساسية 80٪ إلى 85٪ (3)، مما يعني أن هناك إمكانية كبيرة للخطأ ويترتب على ذلك التشخيص الخاطئ. تزيد احتمالية الخطأ فى المرضى الذين يرتفع لديهم مستوى IgE الكلي ارتفاعاً معتداً، مثل مرضى الإكزيما الشديدة، لأن ارتفاع IgE يساهم في احتمالية النتائج الإيجابية الخاطئة. (دوماً أشرح هذا المفهوم للوالدين/أولياء الأمور بهذا التشبيه: إذا كنت ستفوز بمسابقة بسحب بلية حمراء من إناء، فمن السهل جدا الفوز إذا كان الإناء ممتلئ بالبلي الأحمر). للأسف، عدد قليل من الآباء يقدر خصائص تقييم اختبار الأرجية المبني على IgE. يجب أن يتذكر الأطباء الذين يطلبون قياس IgE سياق التاريخ السريري للمريض. لا يمكن أن يفسر اختبار الأرجية المبني على IgE منفرداً، لأن ذلك سيؤدي لفرط تشخيص التحسس الأرجي. من الأمثلة المتكررة على فرط تشخيص التحسس الأرجي استناداً لاختبار IgE النوعى عندما يخبرنا الآباء أن طفلهم لم يعد يأكل أنواع معينة من الأطعمة استناداً لنتائج الاختبار، على الرغم من أن الطفل قد تمتع بتلك الأطعمة نفسها قبل الاختبار، ولَم يتعرض لأي من أعراض الحساسية. كأطباء، يجب علينا أن نذكر أنفسنا بعلاج المرضى على أساس الموجودات في التاريخ المرضي والفحص، وليس فقط على أساس النتائج المعملية.

الغالبية العظمى من الأطفال الذين يعانون من الرشح المتكرر يمكن معالجتهم بشكل مناسب من قبل أطباء الرعاية الصحية الأولية، ولا يتطلبون اختبار الحساسية أو إحالة للتخصصات الفرعية. بناءاً على إرشادات الأكاديمية الأمريكية للأذن والحنجرة-وجراحة الرأس والعنق لعام 2015 بشأن الممارسة السريرية لالتهاب الأنف الأرجي(2)، ينبغى على أطباء الأطفال وتخصصات الأطفال الفرعية إعطاء الأطفال المصابين بالتهاب الأنف الأرجي محاولات من السترويد داخل الأنف ومضاد الهستامين بالفم.
لا داعي لإجراء اختبار الحساسية أو الإحالة لأخصائي الأرجية أو الأذن والحنجرة أو كليهما، لأغلب الأطفال برشح متكرر. يجب إحالة الطفل للتقييم بالتخصصات الفرعية فقط عندما يعاني من أعراض مستمرة، على الرغم من الاستعمال الثابت للسترويدات الأنفية ومضادات الهستامين الفموية.

التهاب الأنف اللاأرجي
يتم تشخيص التهاب الأنف اللاأرجي بالاستبعاد a diagnosis of exclusion. إن التهاب الأنف اللاأرجي يجب أن يؤخذ في الاعتبار بعد اجراء اختبارات IgE النوعي أو اختبارات الجلد المناسبة وكانت النتائج سلبية. حتى يتمكن الأطباء من تحليل الأسباب المتعددة لالتهاب الأنف اللاأرجي يجب أخذ تاريخ سريري وبيئي مفصل.

التشخيص التفريقي
قد يتسبب التهاب الأنف اللاأرجي من التعرض للروائح المهيجة القوية مثل دخان التبغ، العطور، معطرات الجو، عوادم السيارات، والمنظفات (1).

التهاب الأنف الحركي الوعائي Vasomotor rhinitis. يتميز بأعراض متقطعة من احتقان الأنف أو إفرازات أنفية مائية. إن أغلب ما يثير التهاب الأنف الحركي الوعائي هو التعرض للبرد، الهواء الجاف، أو ربما دخول غرفة مكيفة الهواء من الخارج(1).

التهاب الأنف التذوقي Gustatory rhinitis. يتظاهر التهاب الأنف التذّوقي  بالثَّر الأنفي المائي watery rhinorrhea بشكل بارز ويحدث نتيجة منعكس متواسط بالعصب الحائر والذي يرتبط عادة بتناول الأطعمة الساخنة أو الحارة على الأغلب(1)

التهاب الأنف الدوائي المنشأ Rhinitis medicamentosa. سبب شائع لإحتقان الأنف المتكرر الذي يحدث بعد الاستعمال المطول (وغالباً، غير المناسب) للكاتيكولامينات المضيقة للأوعية مزيلة الإحتقان الموضعية (فنيل إفيدرين) و للإميدازولات (أوكسيمتازولين). لن يكون الطبيب قادراً على كشف التهاب الأنف الدوائي المنشأ إلا بأخذ تاريخ مرضي ملائم للأدوية التى وصفت والأدوية التي تباع بدون تذكرة طبية (1).
تتضمن الأدوية الشائعة الأخرى المسببة لإحتقان الأنف محصرات-ألفا مثل كلونيدين، وكذلك الأدوية خافضة ضغط الدم، مضادات الاكتئاب، ومضادات الالتهاب اللاستيرويدية.

الانسداد التشريحي والوظيفي. يكون انسداد المنخرين تشريحياً أو وظيفياً من العوامل المُحتملة المساهمة في التهاب الأنف المزمن ولن تخفف بالأدوية التقليدية. من أمثلتها تضخم المَحارَات الأنفية enlarged turbinates، تضخم الغدانيات adenoid hypertrophy، الأجسام الغريبة، رَتَق قِمْعِ الأنف choanal atresia، وانحراف الحاجز الأنفي (1) septal deviation.

احتقان الأنف بمنعكس الوضعة Postural reflex nasal congestion. يتظاهر احتقان الأنف المتسبب بمنعكس الوضعة بزيادة احتقان الأنف مع وضعية الاستلقاء وهو منعكس أنفي طبيعي غير متعلق بأية عملية مرضية. عادة تكون الأعراض الأنفية أسوأ مباشرة عند الاستيقاظ لكنها تتحسن بمجرد أن ينتصب المريض لفترة قصيرة (1).

الحمل. قد تعاني المراهقات الحوامل من التهاب الأنف الحمّلي. يفسر التهاب الأنف الحملي بزيادة حجم الدم الكلي أثناء الحمل، وكذلك زيادة الاستروجين، الذي يسبب الاحتقان الوعائي للأغشية المخاطية. احتقان الأنف مع أو بدون ثَّر أنفي واضح ربما يحدث في أي وقت أثناء الحمل لكنه نمطياً أسوء ما يكون في الثلث الأول (1).

العطاس عند التعرض لتفاوت كبير في درجة الحرارة أو لضوء ساطع. العطس عند التعرض لتفاوت هائل في درجات الحرارة وبالمثل التعرض المفاجئ لضوء ساطع (مثل الخروج في يوم مشمس) أيضاً منعكس أنفي طبيعي. لأن هذه الأعراض عادة تحدث عند التحرك للخارج، تنسب في الغالب بالخطأ للتعرض لحبوب اللقاح (1).

الاستهلاك المفرط للسكر. لوحظ وجود ارتباط بين الكحة المزمنة، احتقان الأنف، والرشح في أطفال ماقبل المدرسة الذين يستهلكون كميات مفرطة من الأطعمة والمشروبات عالية السكر، الذي يزيد خطر حدوث ارتجاع معدي مريئي أو ارتجاع حنجري بلعومي (4). قد يؤدي تناول كميات كبيرة من السكر جنبا إلى جنب مع الدهون، الكافين، الكربونات، والأحماض إلى إطالة زمن تفريغ المعدة وزيادة حمضية محتويات المعدة، وكلاهما يحفز الارتجاع والرشح والاحتقان المتواسطين بالعصب الحائر ويحدثان أثناء القئ. كذلك تؤدى عادة الأكل في وقت متأخر ليلاً أو شرب اللبن و/أو الوجبات الخفيفة وقت النوم إلى أعراض مشابهة (4).
لا نبحث في في تفاصيل أكثر عندما يذكر الوالدين أن طفلهم يتناول "وجبة معتدلة"، لاسيما عندما لا توجد سمنة ظاهرة. ومع ذلك، فإن كمية السكر التي قد يستهلكها الطفل بشكل يومي من خلال المشروبات والمواد الغذائية يمكن أن تكون خادعة لكلا من الأطباء والآباء. وهذه فرصة جيدة للأطباء لطرح الأسئلة حول عادات الطفل اليومية في الأكل والشرب.

التدبير العلاجي
يرى المحرران اتخاذ الخطوات المبينة بجدول 1 في المرضى الذين يعانون من أعراض أنفية مزمنة ولا توجد بينة على التأتب أو الانسداد التشريحي. رغم أن أطباء الأطفال نادراً مايوصون بإرواء الأنف nasal irrigation ، فقد برهنت الدراسات الكفاءة السريرية لإرواء الأنف بانتظام لعلاج التهاب الأنف والجيوب الأنفية (5,6). أثبتت دراسة في 2014 بواسطة فام وآخرون (6) Pham etc al. أن الإرواء بمحلول ملحي في الأطفال يومياً لمدة 6 أسابيع لعلاج ثخانة المخاطية (زيادة سمك الغشاء المخاطي) والتهاب الأنف والجيوب المثبت بالـ CT، كان ذو كفاءة عالية، أدى لشفاء الأعراض، ارتداد ثخانة المخاطية في الـ CT، وتحسن العلامات فى استقصاء جودة الحياة الأنفي والجيوبي. علاوة على ذلك، فمن بين المجموعة التى تمت معالجتها بالمحلول الملحي تطلب 10٪ فقط جراحة وظيفية بالمنظار للجيوب للأعراض المستديمة التى لا تتحسن. يمكن أن يكون إرواء الأنف خط العلاج الأول للأعراض الناكسة أثناء أو بعد أمراض السبيل التنفسي العلوي الفيروسية الحادة. يستطيع الأطفال بعمر صغير يبدأ من 4 سنوات استعمال إرواء الأنف بعد تعليمهم الطريقة الصحيحة. ليس كل الأطفال أو الأسر على استعداد لتجربة إرواء الأنف، والبعض قد يتخلى بعد الجهود المبدئية، ولكن يظهر معظم المرضى بأنهم قادرين على تحمل الإرواء بعد بضعة أيام، وحتى التمتع بعد التعود على ذلك. أثبتت العديد من الدراسات، خاصة في البالغين، فاعلية الإرواء بالمحلول الملحي كونه فعال من حيث التكلفة مع مخاطر طفيفة ويقلل الاختبارات والأدوية غير الضرورية، بالتالي تجنب التهاب الأنف الدوائي المنشأ. أيضاً يوفر إرواء الأنف للولدين والقائمين على الرعاية طريقة بسيطة لتخفيف الأعراض. يجد غالباً الآباء والأمهات الذين يبحثون عن طرق "طبيعية" لعلاج طفلهم  إرواء الأنف حلاً مقبولاً.

كمختصين بحساسية الأطفال والأذن والحنجرة، نرحب بإحالة الأطفال الأصحاء بخلاف أنوف "سيئة التصرف".  إن هؤلاء الأطفال غالباً ما يكونوا استعملوا العديد من الأدوية بالفعل قبل مجيئهم لنا. باستشارة أخصائي الحساسية، تشمل الخطوة السريرية التالية عادةً اختبار الجلد أو اختبار IgE النوعي لتحديد إمكانية الاستفادة من المعالجة المناعية. كجزء من الاستشارة مع أخصائي الأذن والحنجرة، في الغالب يتم اجراء تنظير الأنف لاستبعاد الانسداد التشريحي، داء السلائل الأنفي الكامن potential nasal polyposis، تضخم الغدانيات، ولتقييم خيارات المعالجة الجراحية في حالة وجود مشكلة انسدادية.

الخلاصة
التهاب الأنف هو تهيج أو التهاب الغشاء المخاطي في الأنف، ويتظاهر سريرياً باحتقان ورشح أنفي. التشخيص التفريقي الطبي والجراحي لالتهاب الأنف واسع؛ لذا يؤدي التشخيص التلقائي لحساسية الأنف أو التهاب الأنف/الجيوب البكتيري إلى تقليل مهارة وقدرة أطباء الأطفال والمختصين الفرعيين،والأهم من ذلك أن التشخيص قد يكون خاطئاً ويتسبب في زيادة استعمال الأدوية للأطفال الصغار.




المراجع
1. Adkinson NF Jr, Bochner BS, Burks AW, et al., eds. Middleton’s Allergy: Principles andPractice. 7th ed. London, UK: Mosby; 2009. 
2. Seidman MD, Gurgel RK, Lin SY, et al. Clinical practice guideline: allergic rhinitis. 
Otolaryngol Head Neck Surg. 2015;152(1Suppl):S1-43.
3. Bernstein IL, Li JT, Bernstein DI, et al; American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology; American College of Allergy, Asthma, and Immunology. Allergy diagnostic testing: an updated practice parameter. Ann Allergy Asthma Immunol. 2008;100(3 Suppl 3):S1-S148.
4. Wei JL. A Healthier Wei: Reclaiming Health for Misdiagnosed and Overmedicated Children. Orlando, FL: A Healthier Wei, LLC; 2012.
5. Wei JL, Sykes KJ, Johnson P, He J, Mayo M. Safety and efficacy of once daily nasal irrigation for the treatment of pediatric chronic rhinosinusitis. Laryngoscope. 
2011;121(9):1989-2000.
6. Pham V, Sykes KJ, Wei JL. Long-term outcome of once daily nasal irrigation for the treatment of pediatric chronic rhinosinusitis. Laryngoscope. 2014;124(4):1000-1007.
7. American Academy of Pediatrics. Committee on Nutrition. The use and misuse of fruit juice in pediatrics. http://pediatrics.aappublications.org/content/107/5/1210. Accessed October 21, 2016.
8. Price D, Kemp L, Sims E, et al. Observational study comparing intranasal mometasone furoate with oral antihistamines for rhinitis and asthma. Prim Care Respir J. 2010;19(3):266-273. 




شارك الموضوع مع زملائك