أكتوبر 14، 2016

التهاب الأذن الوسطى الحاد فى الأطفال الصغار؛ التشخيص والتدبير العلاجي


يعد التهاب الأذن الوسطى الحاد من الأسباب الأكثر انتشارا لوصف المضادات الحيوية للأطفال. ومع ذلك فمن المعروف صعوبة تشخيصه بيقين فى الرضع والأطفال الصغار كما أن معالجته ,خاصة متى نستعمل المضادات الحيوية, محل خلاف. قد تساهم الدلائل الإرشادية المحدثة فى حل هذه المشكلات. 
لاشك أن التهاب الأذن الوسطى الحاد من أكثر الأمراض الالتهابية انتشارا فى الطفولة. فهو يمثل سببا رئيسا لمرض الأطفال  وواحد من أكثر الأسباب انتشارا لوصف المضادات الحيوية. 
لكن يمكن أن يكون تشخيص التهاب الأذن الوسطى الحاد صعبا لأن الأعراض والعلامات ليست بالضرورة محددة والفحص البدنى قد يمثل تحديا فى هذه الفئة العمرية. إضافة لذلك فإن التدبير العلاجي قد نوقش بصورة واسعة ونشر العديد من الدلائل الإرشادية العلاجية المختلفة (1-4). إن الالتباس بين فئات التهاب الأذن الوسطى يزيد استعمال هذه الإرشادات تعقيدا. يعتقد أن فرط تشخيص التهاب الأذن الوسطى شائع مما يؤدى للإستعمال الغير ملائم للمضادات الحيوية الذى يعزز مقاومة المضاد الحيوي ويزيد خطورة التأثيرات الجانبية دون داعٍ.

تعاريف التهاب الأذن الوسطى
يدل مصطلح التهاب الأذن الوسطى على مجموعة الاضطرابات الخمجية أو الالتهابية للأذن الوسطى. وقد وصف بأنه سلسة مستمرة ومتصلة continuum , من التهاب الأذن الوسطى الحاد والالتهاب الحاد الناكس مرورا إلى التهاب الأذن الوسطى مع الانصباب effusion والتهاب الأذن الوسطى القيحى المزمن, ويمكن أن يسبب أثرا معتدا على السمع (5,6). عُرّفَت فئات الأذن الوسطى فى الجدول (6).

فئات التهاب الأذن الوسطى *
التهاب الأذن الوسطى الحاد : عدوى الأذن الوسطى مع بدء حاد وانصباب من الأذن الوسطى وعلامات الالتهاب.
التهاب الأذن الوسطى الحاد الناكس : حدوث 3 نوبات على الأقل من التهاب الأذن الوسطى الحاد فى 6 أشهر, أو 4 نوبات فى 12 شهر.
التهاب الأذن الوسطى مع الانصباب : انصباب من الأذن الوسطى دون وجود علامات العدوى الحادة أو الالتهاب (’الأذن الصمغية’) glue ear.
التهاب الأذن الوسطى القيحى المزمن : استمرار الالتهاب فى الأذن الوسطى يؤدى إلى الثَرّ الأُذُنى otorrhea وثقب الغشاء الطبلى tympanic membrane.
*مأخوذ من (Birman C. Med Today 2005; 6(8):14-22 (6

الوبائيات
ببلوغ العام الثالث فإن ثلثا الأطفال يكونوا قد عانوا من نوبة من التهاب الأذن الوسطى الحاد وحوالى النصف من ثلاث نوبات أو أكثر. يكون أعلى وقوع لالتهاب الأذن الوسطى الحاد فى أول عامين من الحياة (7). تكون ذروة الوقوع فى الرضع أصغر من سنة, كما تحدث ذروة أخرى فى الأطفال بعمر 5 سنوات تقريبا (6). فى المجتمع, يمثل التهاب الأذن الوسطى الحاد أحد أكثر الأسباب انتشارا لمراجعة الطبيب ووصف مضاد حيوى فى الأطفال تحت عمر 5 سنوات (8). إن العبء على المجتمع هام, فقد أوضح مسحا حديثا أن أكثر من 50% من آباء الأطفال الذين تم تشخيصهم بالتهاب الأذن الوسطى الحاد اضطروا للتغيب عن العمل (8). 
لقد تم إثبات أن معدل حدوث التهاب الأذن الوسطى الحاد والتهاب الأذن الوسطى مع الانصباب أعلى بكثير فى بعض السكان. يمتلك سكان أستراليا الأصليون Aboriginal أعلى معدل انتشار معلن فى العالم, أوضحت دراسة أجريت على حوالى 700 طفل أن تقريبا 91% لديهم شكل ما من التهاب الأذن الوسطى. من بين هؤلاء تم تصنيف الثلث تقريبا كحالات التهاب الأذن الوسطى الحاد (9). لقد أجريت هذه الدراسة فى 29 مجتمعا نائيا قبل تقديم لقاح المكورات الرئوية سباعي التكافؤ المتقارن seven-valent pneumococcal conjugate vaccine, الذى أدى لانخفاض وقوع التهاب الأذن الوسطى الحاد (10). بالرغم من ذلك فإن الإصابة بأمراض الأذن بين السكان البدائيين, وبين مجتمعات السكان البدائيين فى جميع أنحاء العالم, لا تزال أعلى بكثير منها فى عموم السكان. 

السببيات
الإمراض pathogenesis فى التهاب الأذن الوسطى الحاد متعدد العوامل, تشتمل على تآثر معقد بين العوامل المِكروبية، واستجابة مناعة الثوى, والبيولوجيا الخلوية للأذن الوسطى والبلعوم الأنفى, والعوامل البيئية. تمثل البكتريا المستدمية النزلية و العقدية الرئوية والموراكسيلة النزلية أشيع أسباب عدوى السبيل التنفسي العلوى, وتُستَفرد isolated فى أغلب الأحيان من انصباب الأذن الوسطى فى التهاب الأذن الوسطى الحاد -جدول 1 (12,13).

جدول 1: البكتيريا المستفردة من أطفال مصابين بالتهاب الأذن الوسطى الحاد*
من الحالات %
البكتيريا
57%
المستدمية النزلية   Haemophilus influenza
31%
العقدية الرئوية    Streptococcus pneumoniae
5-10%
الموراكسيلة النزلية   Moraxella catarrhalis
2%
المجموعة A العقدية     Group A streptococci
1%
العنقودية الذهبية     Staphylococcus aureus
1%
الزائفة الزنجارية   Pseudomonas aeuroginosa
*Qureishi A, et al. Infect Drug Resist 2014; 7: 15-2412 and Coker TR, et al. JAMA 2010; 304: 2161-2169(30)

يبدو أن للفيروسات أيضا دور. حيث تسبق عدوى السبيل التنفسي العلوى الفيروسية عادة  التهاب الأذن الوسطى الحاد؛ أكثر الأسباب شيوعا هو الفيروس المخلوى التنفسي Respiratory syncytial virus .تشمل الأسباب الشائعة الأخرى فيروس النزلة الوافدة Influenza virus وفيروس نظيرة النزلة الوافدة Parainfluenza virus والفيروسة الأنفية Rhinoviruses والفيروسة الغُدانية Adenoviruses. عززت نتائج دراسة معشاة مضبوطة بالشواهد randomized controlled trial, حول دور الاستخدام المبكر للأوسيلتامفير فى النزلة الوافدة, من دور الفيروسات فى إمراض التهاب الأذن الوسطى الحاد. انخفض معدل وقوع التهاب الأذن الوسطى الحاد أثناء مرض النزلة الوافدة بنسبة 85% فى الأطفال الذين ابتدئوا أوسلتامفير خلال 12 ساعة من بدء أعراض النزلة (14). هناك دليل اضافى على التآثر الفيروسى-البكتيرى فى التهاب الأذن الوسطى الحاد. إن وجود الفيروسات التنفسية (الفيروسة الأنفية والفيروسة الغُدانية) فى البلعوم الأنفى فى الأطفال الذين لا يعانون من أعراض يكون مرتبطا باكتشاف الموراكسيلة النزلية (15). المزيد من الدراسات على السكان المحليين اقترحت أن التآثر الفيروسي -البكتيرى يؤدى إلى أعراض أكثر وخامة (16). علاوة على ذلك, وجدت الدراسات على النموذج الحيواني زيادة حِمل المستدمية النزلية فى البلعوم الأنفى بعد تلقيح البلعوم الأنفى بالفيروس المخلوى التنفسي. افترض أن عدوى المسلك الهوائى تقلل تنظيم تعبير البيتا-ديفنسين β-defensin بيبتد مضاد للمِكروبات يشترك فى مقاومة السطح الظهارية للإستعمار المِكروبى (17). 
إضافةً لذلك, فقد لوحظ أن عدوى فيروس سينداى Sendai virus المقترنة مع العقدية الرئوية والموراكسيلة النزلية تزيد كلا من حدوث ومدة التهاب الأذن الوسطى والحِمل البكتيرى (18) bacterial load.

العوامل المؤثرة على وقوع (معدل حدوث) التهاب الأذن الوسطى الحاد
العمر والعوامل البيولوجية الأخرى
إن صِغر العمر هو أهم عامل خطورة لالتهاب الأذن الوسطى الحاد, مع أعلى وقوع فى أول عامين من الحياة (7). ربما تُفسِر ذلك جزئيا الصفات التشريحية للنَّفير Eustachian tube, الذى يكون أقصر, وأكثر أفقية وأكثر مطاوعة فى هذا العمر مقارنة بالأطفال الأكبر أو البالغين. تشمل العوامل الأخرى اللتى قد تلعب دورا :الاستجابة المناعية المحدودة للمستضدات antigens فى هذه الفئة العمرية, وإيقاف الرضاعة الطبيعية, والمُمرِضات pathogens البيئية (19). يدعم دور الأخير ذروة الوقوع الثانية, التى تحدث حوالى 5-4 سنوات من العمر, عندما يبدأ الأطفال يحضرون الحضانة (5) preschool. الأطفال الذين يعانون التهاب الأذن الوسطى الناكس على الأرجح ذكور أوقفت  الرضاعة الطبيعية لهم قبل عمر 6 أشهر (20). يزداد أيضا التهاب الأذن الوسطى الحاد الناكس فى مرضى عوز المناعة و الإضطراب القحفي الوجهى (يشتمل الحنك المشقوق) ومتلازمة داون، بسبب الخلل الوظيفى  النَّفيرى (21). 
قد يكون للعوامل الوراثية دور فى زيادة التعرض للاصابة بالتهاب الأذن الوسطى (21,22). أظهرت دراسة التوائم الثنائية والثلاثية عنصر وراثى كبير للطيف السريرى لالتهاب الأذن الوسطى (23). 

التمنيع ضد المكورات الرئوية
أدى استعمال لقاح المكورات الرئوية سباعي التكافؤ إلى خفض خطورة الإصابة بالتهاب الأذن الوسطى الحاد إلى 34%, لكن نشرت معلومات قليلة حتى الآن حول التأثير الإضافى للقاح الثالث عشرى التكافؤ (10). مع ذلك يوجد دليل على أن لقاح المكورات الرئوية قد يسمح بزيادة فى وقوع الأنواع المصلية اللالقاحية nonvaccine serotypes من العقدية الرئوية, كما حدث فى الولايات المتحدة (24). بالرغم من ذلك فقد انخفض وقوع الأمراض المسببة بالمكورات الرئوية إجمالا وأصبح التهاب الأذن الوسطى حالة أخف وطئة منذ تقديم لقاح المكورات الرئوية مع لقاح المستدمية النزلية (25,26). علاوة على ذلك, تظهر الدراسات أن المستدمية النزلية هى الآن أشيع الأحياء المستفرَدة من الأذن الوسطى فى الأطفال المصابين بالتهاب الأذن الوسطى الحاد الناكس (27). 

العوامل البيئية
إن الأطفال الذين يحضرون دور الحضانة أكثر عرضة للاصابة بالتهاب الأذن الوسطى. وجدت دراسة أجريت على أكثر من 600 طفل أن الأطفال الذين يحضرون دور الحضانة لديهم أكثر من ضعف احتمال الإصابة بالتهاب الأذن الوسطى فى الأسبوع السابق (20). من اللافت أن نفس الدراسة أخفقت فى إثبات زيادة وقوع التهاب الأذن الوسطى الحاد فى الأطفال مع زيادة مقاييس  التكدس (الازدحام). بالرغم من ذلك فإن انخفاض الحالة الاجتماعية الاقتصادية والتكدس من عوامل الخطورة  الموثقة لالتهاب الأذن الوسطى الحاد(5). يسهل الازدحام انتقال عدوى السبيل التنفسى العلوى ـ عامل الخطورة الأكثر شيوعا لالتهاب الأذن الوسطى الحاد (5). أظهر تحليل متعدد المتغيرات للعوامل المتعلقة بالتهاب الأذن الوسطى أن تدخين الأم يزيد اختطار التهاب الأذن الوسطى أكثر من تسعة أضعاف وتدخين الأب أكثر من ستة أضعاف (20). 

تغيرات الفصول
هناك بعض الأدلة على أن وقوع التهاب الأذن الوسطى الحاد أعلى فى الخريف والشتاء وأقل فى الصيف (28). من المقترح كذلك أن الأطفال المولودين فى الخريف أكثر عرضة لالتهاب الأذن الوسطى الحاد الناكس حيث أنهم يتعرضون للعوامل الممرضة الشتوية فى العمر الأكثر تأثرا. 

الحالة الاثنية
كما نوقش سابقا, ترتفع معدلات  التهاب الأذن الوسطى الحاد والتهاب الأذن الوسطى القيحى المزمن ارتفاعا معتدا فى السكان الأصليين عن عموم السكان.

التشخيص
تؤكد الدلائل الإرشادية الحديثة الصادرة عن أكاديمية طب الأطفال الأمريكية AAP على أهمية التشخيص الدقيق لالتهاب الأذن الوسطى الحاد لاتخاذ القرار السريرى وكذلك لتوفير هيكل لبحث عال الجودة (2). تؤدى المغالاة فى التشخيص إلى المغالاة فى المعالجة, مع اختطار مقاومة المضاد الحيوي وتأثيرات الأدوية الجانبية مثل الطفح الجلدى والإسهال. قد يؤخر نقص التشخيص المعالجة الملائمة مع زيادة محتملة فى اختطار حدوث مضاعفات.
بالرغم من ذلك, قد يكون تشخيص التهاب الأذن الوسطى الحاد صعبا لأنه لا توجد أعراض قاطعة ولا يوجد ‘معيار مرجعى‘ للتشخيص. قد تشمل العلامات طيفا بترقى المرض. يعتبر الغشاء الطبلى الحُمَامَوى erythematous tympanic membrane وألم الأذن سويا مؤشران لالتهاب الأذن الوسطى الحاد, لكن فقط 40% من الأطفال بهذه السمات كان لديهم فعلا التهاب الأذن الوسطى الحاد (5). إضافة لذلك, فإن إجراء تنظير الأذن فى الأطفال الصغار من أصعب المهام التقنية. 
أوصت مراجعة منهجية systematic review حديثة بضرورة توافر ثلاث معايير رئيسة لتشخيص التهاب الأذن الوسطى الحاد:
• الأعراض الحادة للعدوى 
• وجود بينة على التهاب الأذن الوسطى، مثل حُمَامَى الغشاء الطبلى
• وجود انْصِباب من الأذن الوسطى (13) 
تتشابه متطلبات الدلائل الإرشادية الأسترالية مع هذه التوصيات (29). يوفر هذا النهج هيكلا بسيطا للتشخيص, لكن الممارسة السريرية قد تكون أكثر تعقيدا.

أعراض التهاب الأذن الوسطى الحاد
تظهر فى الجدول 2 الأعراض النمطية المصاحبة لالتهاب الأذن الوسطى الحاد وكلا من الحساسية والنوعية فى التشخيص (5,30).  وجدت مراجعة منهجية أن ألم الأذن يمتلك أعلى قيمة تنبُئِة predictive value لتشخيص التهاب الأذن الوسطى الحاد، لكنه يتواجد فقط فى 50-60% من الحالات (31). ليس فقط أن أعراض الأذن المحددة قد تغيب, لكن أيضا قد يخفق الوالدان فى تمييزها, لا سيما فى الأطفال الصغار جدا (32). 
تقترح البينة أن الأعراض مثل النوم القلِق، وفرك الأذن، والحمى، وأعراض السبيل التنفسي أو المَعِدى المعوى اللانوعية غير قادرة على التفريق بين الأطفال المصابين والغير مصابين بالتهاب الأذن الوسطى الحاد. على سبيل المثال, أجرى مسح استبيانى على 469 والدا اشتبهوا أن أطفالهم لديهم التهاب الأذن الوسطى بناءا على الأعراض، وجد أن أقل من النصف مصابين فعلا, استنادا لمعايير محددة لتنظير الأذن (33). المَساق الزمنى مهم, فعادة ما يكون لالتهاب الأذن الوسطى الحاد تاريخ قصير.

تنظير الأذن
إن تشخيص التهاب الأذن الوسطى الحاد إستنادا على علامات تنظير الأذن قد يكون صعبا فى الأطفال. يتطلب تنظير الأذن الصبر، وطفل مطيع، ووالد مُؤتمن بدرجة كافة لتثبيت الطفل جيدا إذا اقتضى الأمر (34). علاوة على ذلك, يحجب الشمع الغشاء الطبلى جزئيا أو كليا فى 80% تقريبا من الأطفال الأصغر من 12 شهر مما يعوق التشخيص المضبوط (35). 
يمكن أن يصبح تنظير الأذن مثمرا أكثر إذا توضع الطفل فى حجر أحد الوالدين, بحيث يقيد ذراعه كتف الطفل ويثبت ذراعه الآخر رأس الطفل إلى صدر الأب أو الأم. 
فى حالة وجود شمع فإنه يمكن نزعه فى الطفل المطيع بمِكشَطَة الشمع wax curette أو بالمستحضرات الموضعية.

جدول 2: أعراض التهاب الأذن الوسطى الحاد مع الحساسية والنوعية للتشخيص*
العرض
الحساسية ٪
النوعية ٪
أعراض شائعة
ألم الأذن
54
82
سحب/جذب الأذن
42
87
حمى
40
48
تهيُّجِية
55
69
أعراض أخرى
ثَرّ أُذٌنِي
-
-
قئ
11
89
قَهَم (فقد الشهية)
36
66
اسهال
-
-
نُوام (فتور)
-
-
*مأخوذ من Coates HL. Med Today 2001; 2(11): 42-525 and Pichichero ME. Pediatr Clin N Am 2013; 60: 391-407.30

تمييز التهاب الأذن الوسطى الحاد من الأشكال الأخرى لالتهاب الأذن الوسطى
يُفْرَق بين التهاب الأذن الوسطى الحاد والتهاب الأذن الوسطى مع الانصباب والتهاب الأذن الوسطى القيحى المزمن بواسطة الموجودات فى التاريخ المرضى والفحص (12). يخول التفريق بين التهاب الأذن الوسطى الحاد والتهاب الأذن الوسطى مع الانصباب من تجنب المعالجة غير الضرورية بالمضاد الحيوي. حيث أن التهاب الأذن الوسطى الحاد عملية قيحية فعادة ماتوجد علامات وأعراض تتفق مع الالتهاب الحاد. 
تنص الدلائل الإرشادية للأكاديمية الأمريكية لطب الأطفال على أنه ينبغي تشخيص التهاب الأذن الوسطى الحاد في كل من:
• الأطفال الذين لديهم بروز معتدل إلى وخيم moderate to severe bulging فى الغشاء الطبلى وثَرّ أٌذُنٌى otorrhea جديد البدء فى غياب التهاب الأذن الظاهرة
• الأطفال الذين لديهم بروز خفيف فى الغشاء الطبلى وألم أذٌنٌى حديث البدء أو حُمَامَى erythema شديدة بالغشاء الطبلى (الشكل 1-أ) (2).

أكدت مراجعة منهجية حديثة أن موجودات تنظير الأذن الوسطى الملتهبة, الانصباب وبروز الغشاء الطبلى, مُنْبِئات إيجابية عن التهاب الأذن الوسطى الحاد (13). 
إن وجود بروز معتم (قاتم) فى الغشاء الطبلى مع ضعف التحرك عند تنظير الأذن الهوائى pneumatic otoscopy (سوف تتم مناقشته لاحقا) يعتبر أفضل مُنبِئ لالتهاب الأذن الوسطى الحاد (2). يترافق بشدة بروز الغشاء الطبلى أيضا مع وجود مُمرِض بكتيري عند بزل الطبلة : لقد كانت نتائج مزرعة سائل الأذن الوسطى فى الأطفال الذين لديهم بروز الغشاء الطبلى إيجابية فى 75% من الحالات, وزادت النسبة إلى 80% إذا كان لون الغشاء الطبلى قد تغير للأصفر (36). يستبعد انعدام سائل الأذن الوسطى تشخيص التهاب الأذن الوسطى الحاد.
فى وجود الأعراض والعلامات السابقة, فإن تشخيص التهاب الأذن الوسطى دائما تقريبا لا لَبْس فيه, لكن فى غيابها قد يصعب التشخيص بأى قدر من اليقين. إن إضافة تنظير الأذن الهوائى لتقييم تحرك الغشاء الطبلى يزيد دقة تشخيص التهاب الأذن الوسطى الحاد, مع حساسية أكثر من 90% ونوعية حوالى 80% (2). فى هذه التقنية, يُطبَّق ضغط ايجابى وسلبى على الغشاء  الطبلى فى وجود سِداد مٌحكَم بين المِنْظار والصِّماخ السمعى الظاهر external auditory meatus. يقل أو ينعدم تحريك الغشاء الطبلى عادة فى وجود انصباب من الأذن الوسطى. لا يستطيع هذا الاختبار التفريق بين التهاب الأذن الوسطى الحاد والتهاب الأذن الوسطى مع الانصباب (الشكل 1-ب), لكن استعماله سوية مع التاريخ السريرى ونتائج الفحص الأخرى يمكن أن يساعد التشخيص.


بالرغم من ذلك, وجَدت دراسة اعتمدت على صور من التنظير الداخلى الفيديوى للأُذن اختلاف مقدرة مجموعات مغايرة من الأطباء على تفريق التهاب الأذن الوسطى الحاد عن التهاب الأذن الوسطى مع الانصباب. قام أطباء الأنف والأذن بالتشخيص الصحيح فى 70% من الأحيان, وأطباء الأطفال فى 50% من الأحيان والممارسون العامون فى 45% من الأحيان (37). يتوفر الدليل على أن  فرط تشخيص التهاب الأذن الوسطى الحاد قد يحدث فى أكثر من 30% من الحالات (32). 
إيجازاً، ينبغى أن يستند تشخيص التهاب الأذن الوسطى الحاد على التاريخ السريرى و التقييم المتأنى للغشاء الطبلى, باستخدام إضاءَة كافية مع وجود قناة أُذٌنِية صافية. إن أفضل مُنبِئ لالتهاب الأذن الوسطى الحاد هو غشاء طبلى بارز ومعتم. رغم توفر البينة على أن الغشاء الطبلى الأحمر النَزْفِيّ قد يشير لالتهاب الأذن الوسطى الحاد, إلا أن 40% فقط من الأطفال بهذه العلامة كان عندهم التهاب الأذن الوسطى الحاد (32). يزيد تنظير الأذن الهوائى من دقة تشخيص التهاب الأذن الوسطى الحاد, لكن نقص توفر المعدات الكافية ونقص التعليم والمهارات قد يعوق استعمال هذه التقنية.

التدبير العلاجى
الجدال حول التدبير العلاجى
حضت الزيادة السريعة فى مقاومة المضاد الحيوي والمساهمة الكبيرة لالتهاب الأذن الوسطى الحاد فى وصف المضاد الحيوى للأطفال على الاهتمام بدقة تشخيص التهاب الأذن الوسطى الحاد والوصف غير الملائم للمضاد الحيوى. تظل مٌعالجة التهاب الأذن الوسطى محل اختلاف، مع وجود دلائل إرشادية وطنية متعددة حول العالم (1-4). عادة ما يسلك التهاب الأذن الوسطى الحاد مسارا حميدا نسبيا فى غياب المعالجة بالمضاد الحيوى، مع تخفيف الأعراض بالمُسكِنات وخوافض الحرارة بمفردها.
أظهر تحليل تَلَوي meta-analysis حديث أن 80% من الأطفال يحدث لديهم تَفْريج تلقائي خلال يومين إلى 14 يوما (12). لكن تقدر النسبة المئوية المقابلة فى الأطفال أصغر من عامين بحوالى 30%. 
نظرا لإرتفاع معدلات البُرْء التلقائي لالتهاب الأذن الوسطى الحاد فقد شُكِكَ فى استعمال مضادات المكروبات، وجدت مراجعة حديثة من كوكرين Cochrane review انخفاض متواضع فقط فى الأعراض مع استعمال مضادات المكروبات (38). مع ذلك، بالتحليل الدقيق للدراسات المُشتَملة فى هذه المراجعة فإن هناك مآخذ حول كل من السكان وتشخيص التهاب الأذن الوسطى الحاد. استبعد تحديدا الأطفال الذين لديهم أعراض وخيمة مع أنهم على الأرجح المجموعة التى ستتطلب مضاد حيوي. ثانيا؛ فى عدد من الدراسات كان لدى أقلية فقط من الأطفال بروز فى الغشاء الطبلى- العلامة التى نوقش سابقا كونها مهمة فى تشخيص التهاب الأذن الوسطى الحاد.

المعالجة بالمضاد الحيوي
من الذى ينبغى أن يعالج بالمضاد الحيوي؟
تتفق الدلائل الإرشادية بالإجماع حاليا على التوصية بالمعالجة بالمضاد الحيوي فى الأطفال بعمر 6 أشهر أو أصغر ومصابين بالتهاب الأذن الوسطى الحاد (2,29). 
لقد قامت الأكاديمية الأمريكية لطب الأطفال بتحديث دلائلها الإرشادية فى 2013، موصيةً بإعطاء المضادات الحيوية فى الأطفال أكبر من 6 أشهر ولديهم بينة على التهاب الأذن الوسطى الحاد إذا كان: (2,10)
• لديهم ثَرّ أُذٌني
• لديهم أعراض وخيمة 
• عمرهم مابين 6 أشهر وعامين والتهاب الأذن الوسطى الحاد ثنائي الجانب أو
• المتابعة ليست مؤكدة أو عسيرة.
يقتصر دور الملاحظة - مع المتابعة بعد 24 إلى 48 ساعة - فى معالجة التهاب الأذن الوسطى الحاد على : (2,10)
• الأطفال أكبر من عامين وليس لديهم ثَرّ أذني أو أعراض وخيمة
• الأطفال مابين عمر 6 أشهر وعامين وليس لديهم ثَرّ أذني أو أعراض وخيمة ولديهم التهاب أذن وسطى حاد وحيد الجانب فقط. 
توصى الدلائل الإرشادية الأسترالية بتأخير المعالجة بالمضاد الحيوي فى الأطفال أكبر من 6 أشهر مع انعدام السمات المَجْمُوعية مثل الحمى (29). ويوصى بالمتابعة بعد 24 ساعة فى الأطفال ما بين 6 أشهر وعامين، وبعد 48 ساعة فى الأطفال أكبر من عامين، عادةً ما توصف المضادات الحيوية إذا لم يكن هناك أى تحسن.
ذكرت التقارير أن فى كل 100 طفل صحيح لديهم التهاب الأذن الوسطى الحاد سوف يتحسن 80 فى غضون ثلاثة أيام بدون المعالجة بالمضاد الحيوي، مقارنة ب92 إذا تمت المعالجة بالأموكسسِلين (38). من بين كل 100 طفل عولجوا بالمضاد الحيوي قد يحدث طفح فى 10 وإسهال فى 10 (39). بالتالي فإن وصف المضادات الحيوية لا يخلو من الخطورة.
يٌعتَقد أن الخوف من حدوث مضاعفات التهاب الأذن الوسطى الحاد- مثل التهاب الخُشَّاء mastoiditis- يحث على وصف المضادات الحيوية؛ لكن يتوجب معالجة 4800 طفل لمنع حالة واحدة من التهاب الخُشَّاء.بالاضافة فإن المتابعة الموصى بها بعد 24 إلى 48 ساعة ستحدد الأطفال الذين لا يتحسنون. لذا فبالتقييم الواف والمتابعة تصبح هكذا حالات أكثر ندرة.
من المهم أن نلاحظ أن هذه المبادئ الإرشادية لا تنطبق على السكان البدائيين وسكّان جزر مضيق توريس الذين ينبغى أن يبدأوا المعالجة بالمضاد الحيوي فى كل الحالات (40).

جدول 3: توصيات الأكاديمية الأمريكية لطب الأطفال لمعالجة التهاب الأذن الوسطى الحاد (2013)*
عمر الطفل
التهاب أذن وسطى حاد مع ثَرّ أذني
التهاب أذن وسطى حاد بدون ثَرّ أذنى
التهاب أذن وسطى حاد مع أعراض وخيمة
وحيد الجانب
ثنائي الجانب
وحيد الجانب
ثنائي الجانب
أحادى الجانب
ثنائى الجانب
0 إلى 6 شهور
مضاد حيوي
مضاد حيوي
مضاد حيوي
مضاد حيوي
مضاد حيوي
مضاد حيوي
6 شهور لعامين
مضاد حيوي
مضاد حيوي
مضاد حيوي أو الملاحظة
مضاد حيوي
مضاد حيوي
مضاد حيوي
أكبر من عامين
مضاد حيوي
مضاد حيوي
مضاد حيوي أو الملاحظة
مضاد حيوي أو الملاحظة
مضاد حيوي
مضاد حيوي
*محور من Lieberthal AS, et al. Pediatrics 2013; 131: e964-e9992 and Dickson G. Prim Care 2014; 41: 11-18.10

ما هو المضاد الحيوى الذى ينبغى استعماله؟
تشكل مقاومة المضاد الحيوي اهتماما معتدا ومشكلة سريرية متزايدة لالتهاب الأذن الوسطى الحاد. رغم أن بعض ذراري المستدمية النزلية والموراكسيلة النزلية مقاومة للأموكسسِلين عن طريق إنتاج بيتا-لاكتاماز, إلا أنه يمكن التغلب على ذلك بتضمين مُثبِّط البيتا-لاكتاماز مثل حمض الكلافولانيك فى تدبير المعالجة. يتأثر انتشار العقدية الرئوية المقاومة للمضاد الحيوي والمستدمية النزلية المنتجة للبيتا-لاكتاماز بعمر المريض، والتعرض الحديث للمضاد الحيوي، وحضور دور الحضانة، والتطعيم ضد المكورات الرئوية. أفادت دراسة مقاومة البنسلين فى حوالى نصف المُستَفردات البلعومية الأنفية من هذه البكتيريا (12). 
يشمل الخط الأول من المضادات الحيوية لالتهاب الأذن الوسطى الحاد:
• أموكسسِلين amoxicillin 50-60 مجم/كجم باليوم مقسمة على جرعتين أو ثلاث، ما لم يكن الطفل قد تلقى هذا المضاد الحيوي فى الشهر السابق
• سيفوروكسيم cefuroxime 30 مجم/كجم باليوم مقسمة على جرعتين، كبديل
• فى حالة الأرجية للبنسلين, إرثروميسين erythromycin 30-50 مجم /كجم باليوم مقسمة على ثلاث جرعات، أو كلاريثروميسين clarithromycin 15 مجم/كجم باليوم مقسمة على جرعتين.
إذا فشلت المعالجة, يشمل الخط الثاني من المضادات الحيوية:
• أموكسسِلين+حمض الكلافولانيك (22.5+ 3.2 مجم/كجم ثلاث مرات يوميا)
• كلينداميسين clindamycin 30-40 مجم/كجم باليوم مقسمة على ثلاث جرعات
• سيفالوسبورين من الجيل الثالث، مثل سيفترياكسون ceftriaxone 50 مجم/كجم باليوم بالحقن فى العضل أو الوريد، خاصة إذا استعمل الأموكسسِلين خلال الثلاثون يوما السابقة.
احتمالية إصابة البالغين بالتهاب الأذن الوسطى الحاد تقل بحوالى 20 مرة عن الأطفال؛ فينبغى أن يتبع فى معالجتهم نفس المبادئ المستعملة فى الأطفال.

المُسكِنات
تشكل المسكنات جزءا هاما من التدبير العلاجى لالتهاب الأذن الوسطى الحاد، وينقص ذكرها فى الأدب الطبي. يمكن أن يستعمل باراسيتامول أو NSAIDs لتخفيف الألم. هذه الأدوية قد تكون مطلوبة لمدة تصل إلى 7 أيام بالرغم من المعالجة بالمضاد الحيوي. لا توجد بينة كافية تدعم استعمال الأدوية الأخرى المؤخوذة بالفم (مثل مضادات الهستامين) ومُزيلات الاحتقان فى حين يرتفع اختطار التأثيرات الجانبية خمسة إلى ثمانية أضعاف (12).

الإحالة للاختصاصى
متى تتوجب الإحالة؟
بالرغم من أن معظم نوبات التهاب الأذن الوسطى الحاد تبرَء, إلا أنه من المهم تحديد متى يتم إحالة الطفل لاختصاصى الأذن والحنجرة. حتى بعد نوبة غير مضاعفة من التهاب الأذن الوسطى الحاد, هناك احتمالية تطور التهاب الأذن الوسطى الحاد الناكس أو الانصباب من الأذن الوسطى المُسْتَّديم. يحدد هكذا انصباب فى 63% من الأطفال بعد التهاب الأذن الوسطى الحاد بأسبوعين، وفى 40% بعد شهر، وفى 26% بعد ثلاثة أشهر (6). تقل احتمالية أن ينصرف هذا الانصباب بعد ثلاثة أشهر.
لذا يوصى بالإحالة لاختصاصى الأذن والحنجرة فى الأطفال مع نوبات متكررة من التهاب الأذن الوسطى الحاد أو مع انصباب مستديم (10). يوصى بالإحالة مبكرا فى الأطفال الذين لديهم تأخر الكلام واللغة، أو تأخر مَعْرِفيّ، أو تشوهات قِحْفية وجهية تؤثر على وظيفة الأذن الوسطى والنَّفِير. يوصى بالإحالة الطارئة إذا اشتبه حدوث مضاعفات مثل التهاب الخٌشّاء، أو الشلل الوجهى، أو التهاب التِّيه labyrinthitis، أو التهاب السحايا، أو الخٌراج الدماغي (5). كما يجب إحالة الأطفال بإفراز أذنى مزمن لمزيد من التدبير العلاجى والفحص لاشتباه وجود ورم كوليستيرولي (6) cholesteatoma.

خيارات إضافية للتدبير العلاجي
تتضمن خيارات التدبير العلاجي الإضافية المتاحة لاختصاصى الأذن والحنجرة, التقييم المنهجي للسمع وغرز أنابيب التهوية (أنابيب فغر الطبلة tympanostomy tubes)، سواءً منفردة أو مرتبطة مع استئصال الغٌدانيات (41) adenoidectomy.
تتوفر بينة معتدة على التحسن قصير الأمد فى جودة الحياة مع غرز أنابيب التهوية ventilation tubes. لكن دورها فى الوقاية من التهاب الأذن الوسطى الحاد الناكس لا يزال محل نقاش لاسيما بالنظر للصعوبة التى تحيط بمعايير الاشتمال فى الدراسات المعشاة المضبوطة بالشواهد (42). وبالتالي فإن الدلائل الإرشادية للممارسة السريرية من الأكاديمية الأمريكية للأذن والحنجرة وجراحة الرأس والعنق توصى حاليا بأنابيب التهوية فى الأطفال الذين لديهم التهاب الأذن الوسطى الحاد الناكس وانصباب فى وقت التقييم (42). 
لقد وجد تحليل تلوى حديث نفعاً لاستئصال الغُدانيات فى الأطفال تحت عامين ولديهم التهاب الأذن الوسطى الحاد الناكس وفى الأطفال أكبر من 4 سنوات ولديهم التهاب الأذن الوسطى مع الانصباب (43). يظل دور استئصال الغدانيات سوية مع أنابيب التهوية مثيرا للجدل؛ فقد لاحظت بعض الدراسات نفعا فى بعض المجموعات الفرعية فقط (43). اقترح تحليل تلوى عام 2014 أن الأطفال بالتهاب الأذن الوسطى مع الانصباب وخضعوا لاستئصال الغدانيات لديهم فرصة أكبر للتحسن السريري (43).

الاستنتاج
بالرغم من أن التهاب الأذن الوسطى الحاد يستعلن عادةً بسمات تشخيصية محددة، إلا أن التشخيص فى الرضع والأطفال الصغار يمكن أن يكون تحدياً نظرا لضعف الامتثال مع الفحص، والصفات التشريحية، والعلامات الغير جازمة. لا يكفى احمرار الغشاء الطبلى وحده لتشخيص التهاب الأذن الوسطى الحاد، ولكن وجود غشاء طبلى بارز قاتم مع سمات تنظير الأذن الهوائى متسقة مع الانصباب فى ظل وجود تاريخ سريري نمطي تكون واصِمة pathognomonic للمرض.
ومع ذلك فإن فرط التشخيص شائع، مع وجود بينة على أن الثلث تقريبا من كل تشخيصات التهاب الأذن الوسطى الحاد هى حقيقةً التهاب الأذن الوسطى مع الانصباب (30). 
يؤدى ذلك إلى الاستعمال الغير ملائم للمضاد الحيوى، مع المشكلة المصاحبة زيادة مقاومة البكتيريا. إن معدل البُرْء التلقائي لالتهاب الأذن الوسطى الحاد مرتفع، ولكن يلزم الفحص المتأن للتشخيص، مع المعالجة المناسبة للأعراض. ينبغى تقرير التدبير العلاجى الإضافي بالتزامن مع الوالدين، خاصة إذا أختيرت الملاحظة كمعالجة مبدئية.

باختصار
 ▪إن تشخيص التهاب الأذن الوسطى الحاد فى الرضع والأطفال الصغار يمكن أن يكون تحدياً نظرا لعوامل مثل عدم الامتثال مع الفحص، والعلامات غير الجازمة.

لا يكفى احمرار الغشاء الطبلى وحده لتشخيص التهاب الأذن الوسطى الحاد؛ ولكن وجود غشاء طبلى بارز قاتم مع نقص التحرك عند تنظير الأذن الهوائى مجتمعة مع تاريخ سريري نمطي تكون واصِمة لالتهاب الأذن الوسطى الحاد.

يوصى بالمعالجة بالمضاد الحيوي للأطفال بالتهاب الأذن الوسطى الحاد بعمر 6 أشهر أو أصغر، والأكبر من 6 أشهر مع ثَرّ أذنى أو أعراض وخيمة، والذين بعمر 6 إلى 24 شهرا مع التهاب الأذن الوسطى الحاد ثنائى الجانب، وفى الذين تكون متابعتهم غير مؤكدة أو عسيرة.

 الملاحظة والمتابعة بعد 24 إلى 48 ساعة خيار لبعض الأطفال الأكبر من 6 شهور واستوفوا معايير محددة.

تٌكفَل الإحالة للاختصاصي فى حالات المرض المستديم أو الناكس، أو المضاعفات، أو القلق بشأن الكلام واللغة.


المراجع: 
1. Rosenfeld RM, Culpepper L, Doyle KJ, et al. Clinical practice guidelines: otitis media with effusion. Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 130: S95-S118.
2. Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, et al. The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics 2013; 131: e964-e999.
3. Segal N, Leibovitz E, Dagan R, Leiberman A. Acute otitis media – diagnosis and treatment in the era of antibiotic resistant organisms: updates clinical practice guidelines. Int J Ped Otorhinolaryngol 2005; 69: 1311-1319.
4. Marchisio O, Bellussi L, Di Mauro G, et al. Acute otitis media: from diagnosis to prevention. Summary of the Italian guideline. Int J Ped Otorhinolaryngol 2010; 74: 1209-1216.
5. Coates HL. Managing acute otitis media: what the GP needs to know. Med Today 2001; 2(11): 43-51.
6. Birman C. Management of otitis media. Med Today 2005; 6(8): 14-22.
7. Thomas JP, Berner R, Zahnert T, Dazert S. Acute otitis media – a structured approach. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 151-160.
8. Barber C, Ille S, Vergison S, Coates HL. Acute otitis media in young children – what do parents say? Int J Ped Otorhinolaryngol 2014; 79: 300-306.
9. Morris P, Leach AM, Silberberg P, et al. Otitis media in young Aboriginal children from remote communities in Northern and Central Australia: a cross-sectional survey. BMC Pediatrics 2005; 5: 27.
10. Dickson G. Acute otitis media. Prim Care 2014; 41: 11-18.
11. Rovers MM, Schilder AG, Zielhuis GA. Otitis media. Lancet 2004; 363: 465-473.
12. Qureishi A, Lee Y, Belfield K, Birchall JP, Daniel M. Update on otitis media – prevention and treatment. Infect Drug Resist 2014; 7: 15-24.
13. Coker TR, Chan LS, Newberry SJ, et al. Diagnosis, microbial epidemiology, and antibiotic treatment of acute otitis media in children. JAMA 2010; 304: 2161-2169.
14. Heinonen S, Silvennoinen H, Lehtienen P, et al. Early oseltamivir treatment of influenza in children 1-3 years of age: a randomized controlled trial. Clin Infect Dis 2010; 51: 887-894.
15. Moore HC, Jacoby P, Taylor A, et al. The interaction between respiratory viruses and pathogenic bacteria in the upper respiratory tract of asymptomatic Aboriginal and non-Aboriginal children. Pediatr Infect Dis J 2010; 29: 540-545.
16. Wiertsema SP, Leach AJ. Theories of otitis media pathogenesis, with a focus on Indigenous children. Med J Aust 2009; 191(9 Suppl): S50-S54.
17. McGillivary G, Mason KM, Jurcisek JA, Peeples ME, Bakaletz LO. Respiratory syncytial virus-induced dysregulation of expression of a mucosal beta-defensin augments colonization of the upper airway by non-typeable Haemophilus influenzae. Cell Microbiol 2009; 11: 1399 1408.
18. Krishnamurthy A, McGrath J, Cripps AW, Kyd JM. The incidence of Streptococcus pneumoniae otitis media is affected by the polymicrobial environment particularly Moraxella catarrhalis in a mouse nasal colonisation model. Microbes Infect 2009; 11: 545-553.
19. Shaikh N, Hoberman A. Update: acute otitis media. Pediatr Ann 2010; 39: 28-33.
20. Hoffman EJ, Daly KA, Bainbridge KE, et al. Panel 1: Epidemiology, natural history and risk factors. Otolaryngol Head Neck Surg 2013; 148: E1-E25.
21. Kong K, Coates HL. Natural history, definitions, risk factors and burden of otitis media. Med J Aust 2009; 191: S39-S43.
22. Rye MS, Blackwell JM, Jamieson SE. Genetic susceptibility to otitis media in childhood. Laryngoscope 2012; 122: 665-675.
23. Rye MS, Wiertsema SP, Scaman ES, et al. FBXO11, a regulator of the TGFβ pathway, is associated with severe otitis media in Western Australian children. Genes Immun 2011; 12: 352-359.
24. Murphy TF, Chonmaitree T, Barenkamp S, et al. Panel 5: Microbiology and immunology panel. Otolaryngol Head Neck Surg 2013; 148 Suppl 4: E64-E69.
25. Weil-Olivier C, Gaillat J. Can the success of pneumococcal conjugate vaccines for the prevention of pneumococcal diseases in children be extrapolated to adults? Vaccine 2014; 32: 2022-2026.
26. De Cruz M. Reply to letters to the editor. Med Today 2011; 12(5): 14-15.
27. Wiertsema SP, Kirkham L, Corscadden KJ, et al. Predominance of nontypable Haemophilus influenzae in children with otitis media following introduction of a 3 + 0 pneumococcal conjugate vaccine schedule. Vaccine 2011; 29: 5163-5170.
28. Salah M, Abdel-Aziz M, Al-Farok A, Jebrinii A. Recurrent acute otitis media in infants: analysis of risk factors. Int J Ped Otorhinolaryngol 2013; 77: 1665-1669.
29. Antibiotic Expert Group. Therapeutic guidelines: antibiotic. Version 14. Melbourne: Therapeutic Guidelines Limited; 2010.
30. Pichichero ME. Otitis media. Pediatr Clin N Am 2013; 60: 391-407.
31. Rothman R, Owens T, Simel DL. Does this child have otitis media? JAMA 2003; 290: 1633-1640.
32. Blomgren K, Pitkaranta A. Current challenges in diagnosis of acute otitis media. Int J Ped Otorhinolaryngol 2005; 69: 295-299.
33. Laine M, Tahtinen PA, Ruuskanen O, Huovinen P, Ruohola A. Symptoms or symptom-based scores cannot predict acute otitis media at otitis-prone age. Pediatrics 2010; 125: 1154-1161.
34. Block SL. Improving the diagnosis of acute otitis media: “seeing is believing”. Pediatr Ann 2013; 42: 485-490. 
35. Block SL, Harrison CJ. Diagnosis and management of acute otitis media. 3rd ed. Caddo, OK: Professional Publications; 2005.
36. McCormick DP, Lim-Melia E, Saeed K, Baldwin CD, Chonmaitree T. Otitis media: can clinical findings predict bacterial or viral etiology? Pediatr Infect Dis J 2000; 19: 256-258.
37. Pichichero ME, Poole MD. Comparison of performance by otolaryngologists, pediatricians, and general practitioners on an otoendoscopic diagnostic video examination. Int J Ped Otorhinolaryngol 2005; 69: 361-366.
38. Venekamp RP, Sanders S, Glaziou PP, Del Mar CB, Rovers MM. Antibiotics for acute otitis media in children. Cochrane Database Syst Rev 2013; (1): CD000219.
39. Rosenfeld RM, Kay D. Natural history of untreated otitis media. Laryngoscope 2003; 113: 1645-1657.
40. Gunasekera H, O’Connor TE, Vijayasekaran S, Del Mar CB. Primary care management of otitis media among Australian children. Med J Aust 2009; 191(9 Suppl): S55-S59.
41. McDonald S, Langton Hewer CD, Nunez DA. Grommets (ventilation tubes) for recurrent acute otitis media in children. Cochrane Database Syst Rev 2008; (4): CD004741.
42. Rosenfeld RM, Schwartz SR, Pynnonen MA, et al. Clinical practice guideline: tympanostomy tubes in children. Otolaryngol Head Neck Surg 2013; 149 Suppl 1: S1-S45.
43. Boonacker CW, Rovers MM, Browning GG, Hoes AW, Schilder AG, Burton MJ. Adenoidectomy with or without grommets for children with otits media: an individual patient data meta-analysis. Health Technol Assess 2014; 18: 1-118. 


مترجم عن:

ترجمة: د. علام صبحي


شارك الموضوع مع زملائك